Осложнения у пострадавших от странгуляционной асфиксии. Странгуляционная асфиксия (повешение). Этиология (причины), патогенез странгуляционной асфиксии. Клиника странгуляционной асфиксии. Неотложная помощь при странгуляционной асфиксие. Признаки прижизнен

Термин «асфиксия» - древнегреческого происхождения. Им характеризовали состояние, при котором тело человека переставало «колебаться», «пульсировать». Термином описывали как отсутствие дыхательных колебаний грудной клетки, так и отсутствие сердечного ритма и пульса.

Асфиксия является симптомом некоторых сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней дыхательных путей, возникает в результате несчастных случаев или причиняется умышленно.

Асфиксия в медицине

В современной медицине, а также криминалистике, словом «асфиксия» в самом общем смысле обозначают удушье, т.е. состояние тотального кислородного голодания, вызывающее гибель клеток.

Отличие асфиксия от гипоксии

• Гипоксия;
• гиперкапния.

Гиперкапния – одномоментное увеличение количества эритроцитов, переносящих углекислый газ.

Патогенез асфиксии

Чем дольше продолжается нарушение дыхания, тем больше в крови увеличивается содержание углекислого газа и падает уровень кислорода. Несмотря на то, что обменные процессы характеризуются высокой степенью инертности, наиболее важные органы реагируют на образовывающуюся гипоксию/гиперкапнию почти мгновенно.

Стадии асфиксии:

1. Стадия дыхательной недостаточности – в течение 1 мин.
2. Стадия начала угасания дыхательной и сердечной деятельности – в течение 1 мин.
3. Кратковременная остановка дыхания – в течение 1 мин.
4. Терминальная стадия – до 10 мин.

При полной механической асфиксии или остановке дыхания необратимые изменения в нервной системе и в сердечной мышце начинают происходить уже на первой стадии асфиксии. В зависимости от состояния здоровья, возраста и других факторов смерть наступает через 3-5 минут после начала удушья.

Виды асфиксии

Возникает от сдавливания шеи (руками, веревкой и др.), груди (напр., при нахождении под завалом). Второе название этого вида – странгуляционная асфиксия. Это – всегда тяжелая асфиксия.

Дислокационная

Образуется в результате травматического смещения челюстей, гортани, языка, мягкого неба, затрудняющего процесс дыхания.

Стенотическая

Возникает при стенозе (сдавливании) трахеи опухолью, воспалением, отеком.

Аспирационная (обтурационная)

Перекрытие дыхательных путей, возникшее в результате аспирации, т.е. от вдыхания мелкодисперсных структур, попадания жидкостного содержимого (рвотных масс, воды, крови и т. д.), а также частиц пищи («подавился»).

Асфиксия новорожденных

Особый вид, проявляющийся в отсутствии дыхания или его неполном и недостаточном характере. Является частой причиной смерти новорожденных.


Рефлекторная

Спазм дыхательных путей, в результате которого человек не может сделать вдох. Возникает в ответ на воздействие химических веществ, низких/высоких температур.

Амфибиотропная

Затруднение дыхания, происходящее на фоне стенокардии или сердечной недостаточности. По традиции эти состояния называют «грудной жабой». Амфибиотропная – означает «подобная амфибии» или «подобная жабе».

Амфибиотропная асфиксия возникает в ответ на перегрузку сердца, повышение давления, в частности – в артерии, ведущей к легким. Легкие начинают отекать, в связи с чем ухудшается обмен кислорода/углекислоты – у человека начинается одышка.

Аутоэротическая (сексуальная, эротическая)

Возникает от целенаправленного сдавливания шеи в момент, предшествующий оргазму. Искусственно вызываемое состояние кислородного голодания, по всей вероятности, приводит к дополнительным ощущениям, но часто заканчивается инвалидностью или смертью.

Другие виды

Не механическая асфиксия может проявляться на фоне внутренних патологий, быть результатом отравления наркотиками. Можно услышать о таком виде как «пукательная асфиксия». Естественно, газообразование в процессе переваривания пищи не может привести к удушью. Наоборот, от удушья всегда наблюдается такое напряжение всего тела, в результате которого непроизвольно выделяется кал, газы, моча и сперма.

Классификация по течению и степени осложнения дыхательной деятельности

• Острая;
• постепенная компенсированная.

Постепенная затяжная форма – явление, чаще встречаемое в медицинской практике. Внутренняя причина, отягчающая прохождение воздуха, может развиваться в течение длительного времени. Человек привыкает компенсировать плохую проводимость дыхательных путей, занимая определенную позу, наклоняя голову – т. е. находить естественный способ увеличить объем вдыхаемого воздуха.

По степени осложнения дыхательной деятельности механическая асфиксия подразделяется:

• Частичное перекрытие дыхания;
• полное перекрытие дыхания.

Симптомы

• Шумный затрудненный вдох со свистом;
• ускорение и углубление дыхания;
• включение в дыхательный процесс всех мышц груди, спины, живота.

• Невозможность вдохнуть;
• «хватание» воздуха губами;
• судорожные движения руками и ногами.

• Состояние перевозбуждения;
• покраснение, одутловатость, напряженность лица;
• кожа и слизистые бледнеют, появляется синюшний или сероватый оттенок;
• пульс ускорен или замедлен;
• сбивчивый ритм сердца;
• судороги;
• потеря сознания;
• расширенные зрачки;
• остановка дыхания;
• остановка сердца и смерть.

• Принятие больным специфичной позы, которая позволяет ему дышать максимально эффективно;
• широкое приоткрывание рта;
• высовывание языка;
• вытягивание шеи.

Причины

Как видно из приведенного выше списка, в большинстве случаев асфиксия возникает независимо от воли человека. Однако человек может уменьшить риск удушья.

Профилактика асфиксии включает в себя:

• Своевременное лечение заболеваний;
• употребление пищи, не торопясь;
• предусмотрительное поведение в местах и ситуациях с повышенной вероятностью травматизации.

Лечение

• Удаление инородных предметов;
• аспирация жидкости;
• перевязка кровоточащих сосудов;
• хирургическая репозиция челюстей;
• сшивание мягких тканей языка неба, глотки;
• создание искусственного выхода из трахеи в окружающую среду;
• дренирование легочной плевры путем пункции;
• терапия сопутствующих заболеваний и состояний, приведших к возникновению удушья (тромболитическая терапимя, введение антидотов и др.).

Последствия

Длительное кислородное голодание может дать о себе знать в перспективе. В период асфиксии клетки, прежде всего, нервные, начинают погибать. В молодом возрасте их функции в какой-то мере компенсируются другими клетками. Однако по мере наступления возрастных изменений дегенеративные изменения в нервной системе будут происходить ускоренно.

Неотложная помощь при асфиксии:

Заключение

Однако в медицинской практике основную часть случаев составляют последствия травм, передозировок наркотиками, инфекционных и неинфекционных заболеваний, онкологий и аллергий.

Асфиксия всегда предполагает радикальную борьбу, часто требует оперативного вмешательства. Отдельной проблемой стоит асфиксия у новорожденных, но она достаточно успешно решается в современных родильных домах. Последствия асфиксии часто отложены во времени и зависят от своевременности оказания первой до медицинской помощи.

Повешение - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при суицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении. С ущемлением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева и т. д.), у детей во время игры.

Повешение может быть полным, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие-либо части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.).

Тяжесть состояния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции (сдавливания), последняя наступает быстрее всего при сдавливании шеи скользящей петлей с расположением узла в области затылка. В результате сдавливания шеи возникают переломы трахеи или гортани иногда с переломом подъязычной кости, сдавливаются сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии головного мозга. При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.

В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клинической смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердечной деятельности не наступило, сознание пострадавших, как правило, утрачено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, имеются множественные кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Пульс учащен до 120-140 ударов в минуту, иногда отмечаются нарушения ритма (экстрасистолия). В агональном состоянии – брадикардия. Артериальное давление повышено, вены набухшие. Имеются непроизвольные моче- и калоотделение. После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы.

Первоочередная действие у больного со странгуляционной асфиксией – это обеспечить проходимость дыхательных путей (чаще всего проводится людьми первыми увидевших пострадавшего). Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга).

При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких (способами изо рта в рот, изо рта в нос).

Если сердечная деятельность сохранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немедленно начинают искусственную вентиляцию легких.

Необходимо как можно раньше вызвать к месту происшедшего реанимационную машину скорой медицинской помощи для срочной госпитализации.

Врач скорой помощи осуществляет проведение больному лечебных мероприятий – интубация трахеи для проведения ИВЛ мешком Амбу катетеризация центральной (подключичной) или периферической вены для введения лекарственных препаратов и жидкости и транспортирует больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При остановке сердца у пострадавшего врач скорой помощи начинает (если это не было сделано ранее) или продолжает проведение больному реанимационных мероприятий – интубация трахеи для проведения ИВЛ мешком Амбу и введения лекарственных препаратов (адреналин, лидокаин, кислород, атропин), непрямой массаж сердца и проводит сердечно легочную реанимацию по алгоритму фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и асистолии (тип сердечно легочной реанимации устанавливается с помощью монитора дефибриллятора или аппарата ЭКГ), катетеризация центральной вены (подключичной) для введения лекарственных препаратов и жидкости.

После восстановления сердечной деятельности и стабилизации артериального давления у больного, его транспортирует в лечебное учреждение для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Практические навыки:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (механическое, с помощью отсоса,

2. Введение воздуховода.

3. Проведение непрямого массажа сердца

4. Проведенеие ИВЛ способом «рот в рот», «рот в нос»,

5. Проведение ИВЛ мешком «Амбу», мехом.

Тестовые задания. Тема «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ»

107. Где оказывается врачебная помощь пострадавшим при катастрофах и стихийных бедствиях

1) на месте обнаружения пострадавших

2) в очаге поражения

3) на границе очага поражения и за границей очага поражения

4) все ответы правильны.

108. В объем первой медицинской помощи пострадавшим при катастрофах и стихийных бедствиях не входит

1) коррекция острой сердечно-сосудистой недостаточности

2) коррекция острой дыхательной недостаточности

3) остановка кровотечения

4) первичная хирургическая обработка ран

109. Артериальная гипотензия у пострадавших от катастроф и стихийных бедствий может быть обусловлена, за исключением

1) снижением ОЦК

2) повышением ОЦК

3) нарушением регуляции тонуса сосудов

4) нарушением сократительной способности миокарда

110. Инфузионная терапия у больных и пострадавших от катастроф и стихийных бедствий способствует всему нижеперечисленному, за исключением

1) коррекции гиповолемии

2) стабилизации артериального давления

3) восстановлению диуреза

4) восстановлению обменных процессов

111. При каком варианте утопления присутствует начальный период

1) при истинном

2) при асфиксическом

3) при синкопальном

4) ни при каком не присутствует

112. Попадание пресной воды в альвеолы при истинном утоплении сопровождается

1) снижением диуреза

2) возникновением гемолиза

3) отеком легких

4) одышкой

113. При истинном утоплении остановка кровообращения чаще всего происходит в результате

1) фибрилляции желудочков

2) асистолии

3) желудочковой тахикардии

114. Что является приоритетным при оказании неотложной помощи больному с асфиктическим вариантом утопления

1) кислородотерапия

2) искусственная вентиляция легких методом рот в рот

3) трахеостомия с искусственной вентиляцией легких

4) инфузионная, инотропная и сосудистая терапия

115. Для дыхательной недостаточности при утоплении характерно перечисленное ниже, за исключением

1) увеличение частоты дыхательных движений

4) сухие хрипы при аускультации

116. Что такое петля тока

1) прохождение тока через организм

2) прохождение тока через организм и окружающую среду

3) прохождение тока через сосуды

4) прохождение тока через ткани

117. Почему пострадавший от электротравмы не может позвать на помощь

1) за счет тризма жевательной мускулатуры

2) за счет потери сознания

3) за счет остановки сердечной деятельности

4) все ответы правильные

118. Какие синдромы будут определять тяжесть общего состояния больных с элктротравмой

4) все ответы правильные

119. Диагноз электротравма ставится на основании

1) свидетелей

2) меток тока

3) клинической картины электротравмы

4) все ответы правильны

120. Судороги при странгуляционной асфиксии обусловлены

1) гипоксией

2) гипотензией

3) потерей сознания

4) отеком мозга

121. Диагноз странгуляционная асфиксия ставится при наличии

1) странгуляционной борозды

2) клинической картины

3) свидетелей

4) все ответы правильны

122. Какой синдром будет определять тяжесть общего состояния пациентов со странгуляционной асфиксией

1) острой сердечно-сосудистой недостаточности

2) острой дыхательной недостаточности

3) церебральной недостаточности

4) все ответы правильные

123. При странгуляционной асфиксии мероприятия неотложной помощи необходимо начинать с

1) проведения непрямого массажа сердца

2) восстановления проходимости дыхательных путей и проведения ИВЛ

3) дегидратационной терапии

4) инфузионной терапии

Тема 9: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ.

Вопросы для подготовки:

1. Общие вопросы клинической токсикологии (понятие об отравлении, яде, токсикокинетике и токсикодинамике, стадии острого отравления, классификация ядов и острых отравлений).

2. Основные синдромы острых отравлений (токсическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепато, нефропатия, токсическое поражение органа дыхания). Механизм развития, клинические проявления.

3. Методы диагностики острых отравлений (клиническая, инструментальная, лабораторная, патоморфологическая).

4. Принципы лечения острых отравлений на догоспитальном этапе и в стационаре (методы детоксикации, антидотная терапия). Алгоритм действия и оказания помощи при острых отравлениях.

5. Острые отравления наркотическими препаратами, психотропными препаратами, алкоголем и его суррогатами, прижигающими жидкостями, угарным газом – клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе и в стационаре.

1. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. 1999 г.

1. Сумин С.А. Неотложные состояния. 2004 г.

1. Лужников Е.А. Острые отравления. Руководство для врачей1989 г.
2. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации /Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина.– СПб.: «Невский диалект» – 2004.– 224 с.: ил.
3. «Клиническая токсикология детей и подростков» под ред. Марковой И.В., Афанасьева В.В. Цибулькина И.К., Неженцева М.В., СПб, Интермедика, 1998, 304 с.
4. Малышев В.Д. Интенсивная терапия, реанимация, первая помощь. – М.: Медицина, 2000.
5. Луис Дж. Линг, Ричард Ф. Кларк, Тимоти Б. Эриксон, Джон Х. Трестрейл Секреты токсикологии, Бином – 2006.
6. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. – М: Медицина, 1999.
7. Общая токсикология. под ред. Лойта А.О. Серия: Руководство для врачей. 2006 г. 224 с.

Интернет-ресурсы:
- http://www.emedicine.com/

Токсикология (от греч. toxicon – яд и logos - учение) – область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда.

Яд –это вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве.

Рисунок 16

На основании изменения концентрации токсических веществ в токсикогенной фазе отравлений выделяют два основных периода:

• период резорбции - продолжается до момента достижения максимальной концентрации токсического вещества в крови,
• период элиминации – от момента максимальной концентрации до полного очищения крови от яда

Рисунок 17

Основные факторы, определяющие развитие острого отравления (R-пространственный, C-концентрационный, t-временной)

Всасывание ядов из желудочно-кишечного тракта

n В среднем яд задерживается в желудке на 1-2 часа (если он не вызывает рвоты). При пилороспазме, замедлении перистальтики до 5-6 часов.

n Максимальная концентрация в крови для большинства ядов достигается за 2-3 часа.

Перемещение ядов в организме

n Осуществляются с помощью различных механизмов в зависимости от физико-химических свойств токсина и качества мембран (липофильные легко проникают через гематоэнцефалический барьер, липофобные полярные (растворимые в воде) - плохо.

n Изменения гемодинамики, гипоксия, ацидоз, повреждения клеточных мембран могут существенно изменять процессы транспорта веществ (повышать проницаемость гистогематических барьеров).

Свойства ядов, определяющие их кинетику:

n Липофильность, полярность молекул.

n Величина молекулярной массы.

n Связывание с белками плазмы и тканей.

n Участие в пресистемной элиминации.

n Тип биотрансформации в организме.

n Скорость и способ экскреции из организма.

n Наличие других веществ и ядов в организме.

Функциональное состояние организма, влияющее на кинетику вещества:

n Возраст.

n Состояние гемодинамики.

n Показатели дыхания.

n Насыщенность организма кислородом.

n рН биосред.

n Активность элиминирующих органов (печени, почек, легких).

Элиминация – суммарный эффект биотрансформации и экскреции вещества из организма

n Биотрансформация преимущественно осуществляется в печени, с меньшей интенсивностью может быть в стенке желудка и кишечника, в почках, сердце, легких, мозге, крови.

Странгуляционная асфиксия (удушение)

Странгуляционная асфиксия (удушение) является одной из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей и возникает при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. В большинстве случаев странгуляционная асфиксия - результат самоповешения, суицидных попыток лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (66%) или же психическими заболеваниями (25%).

Странгуляционная асфиксия характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в головном мозге приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диффузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической энцефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на 4 стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут. Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожных покровов, тахикардия, повышение артериального и венозного давления.

Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, непроизвольное моче- и калоотделение; дыхание становится редким.

В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 мин (терминальная пауза).

В IV стадии агональное дыхание переходит в полную его остановку, и наступает смерть.

Странгуляция продолжительностью более 7 - 8 мин абсолютно смертельна.

Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механических свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответствующих повреждений органов шеи.

Существует мнение, что постасфиксический восстановительный период протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи и менее тяжело - если на передней и боковой поверхности.

При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро ввиду рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса, как результата прямого сдавления петлей каротидных синусов. В последующем вследствие нарушения венозного оттока из головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются тяжелая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.

Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то еще некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако прием перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключает возможность самоспасения.

Клиническая картина восстановительного периода после перенесенной странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожные покровы лица цианотичны, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное и центральное венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ - длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Потребность в кислороде у таких больных повышена в 5 раз и более, отмечается значительная гиперкоагуляция.

Под странгуляционной асфиксией понимают такой вид механической асфиксии, при которой препятствие проникновению воздуха в легкие и кровоснабжению головного мозга создается путем сдавливания шеи.

Разновидностями странгуляционной асфиксии являются:

• - повешение - сдавление шеи при нем осуществляется петлей, затягиваемой обычно под действием тяжести собственного веса человека;
• - удавление петлей - затягивание петли в этих случаях производится посторонней или собственной рукой либо каким-либо механизмом;
• - удавление руками - сдавливание шеи осуществляется пальцами рук постороннего лица.

Наступление смерти при странгуляционной асфиксии вызывает сдавление сосудисто-нервного пучка шеи и расположенных в ней рефлексогенных зон (яремных вен и сонных артерий, блуждающего, верхних гортанных и симпатического нервов, синокаротидных узлов) и смещение корня языка к задней или боковой

Рис. 21.2.

(противоположной месту расположения узла петли) стенке глотки, приводящее к закрытию просвета гортани. При возникновении перелома-вывиха II шейного позвонка - повреждение продолговатого и шейного отдела спинного мозга

В используемой для сдавливания шеи петле различают кольцо, узел и свободный конец. Конструкция и применяемый для ее изготовления материал весьма разнообразны (рис. 21.2).

Как замкнутая скользящая петля обозначают петли, затягиваемые через узел, как замкнутая неподвижная петля - такие, у которых завязанный узел исключает возможность скольжения свободного конца. У открытой петли узел отсутствует, шея сдавливается ею чаще всего с трех сторон. В качестве своеобразной открытой петли может выступать также тупой твердый предмет, например спинка стула, кровати, развилка дерева и т. п.

В качестве материала для изготовления петли могут быть использованы проволока, электрический провод, цепь или иной жесткий материал, веревка, шнур, ремень (полужесткий), а также свернутые в виде жгута полотенце, шарф, галстук либо иная мягкая ткань.

Поскольку узел завязывают обычно привычными (автоматическими) движениями, способ его завязывания в ряде случаев может указывать на профессию человека, изготовившего петлю. В связи с этим при осмотре места происшествия категорически запрещается нарушать первоначальный вид узла, тем более его развязывать. В морге петлю снимают, предварительно разрезав ее на противоположной узлу стороне (если она множественная - поочередно каждый виток), после чего «восстанавливают», сшивая разрезанные концы нитками (рис. 21.3).

Описывая петлю, необходимо указать ее конструкцию, способ соединения концов (пряжка, узел, перекрест и др.), свойства материала, из которого она изготовлена (вид, ширина, форма поперечного сечения, рельеф поверхности, цвет). Отметить локализацию петли и места соединения ее концов на шее, плотность прилегания к шее, расположение оборотов относительно друг друга, длину свободных концов и степень их натяжения. Зафиксировать наличие под петлей частей одежды, украшений или волос.

Негативный след-отпечаток от сдавливающего шею предмета получил название странгуляционная борозда. Обычно она представляет собой желобовидное вдавление, в котором различают дно, краевые (верхний и нижний) валики, а при

Рис. 21.3.

наличии нескольких сдавливающих шею элементов петли - дополнительно еще и промежуточные валики. Соответственно количеству витков петли странгуляцион- ная борозда может быть одиночной, двойной или множественной. Ширина ее обычно соответствует ширине петли. Борозда может быть непрерывной или иметь прерывистый характер в том случае, если петля была открытого типа либо под ней оказались какие-либо предметы (например, части одежды).

Выраженность (глубина, консистенция, цвет) борозды зависит от жесткости материала, из которого изготовлена петля, ее ширины, силы и продолжительности сдавливания шеи, времени, прошедшего после смерти до осмотра трупа. Чем жестче материал, уже петля и дольше осуществлялось сдавливание шеи, тем глубже борозда, четче ее края, плотнее дно (за счет посмертного высыхания кожи области странгуляционной борозды) и интенсивнее окраска, которая может варьироваться от желтоватой до темно-бурой. Странгуляционная борозда, образованная широкой петлей из мягкого материала и (или) в случае непродолжительного сдавливания шеи, обычно бывает неглубокой (практически на одном уровне с неповрежденной кожей), имеет нечеткий контур, бледно-синюшный или желтовато-серый цвет.

В каждом случае должны быть тщательно исследованы и описаны расположение, направление, ширина, глубина, плотность, цвет и особенности рельефа дна (отражают структурные особенности материала петли) странгуляционной борозды, ее другие индивидуальные особенности и свойства. При наличии нескольких борозд - их взаимное расположение. В случае обнаружения на поверхности борозды элементов материала петли (например, волокон веревки) их необходимо описать и изъять для дальнейшего сравнительного исследования с самой петлей.

В целях исключения посмертного накладывания петли на шею для сокрытия преступления путем инсценирования самоповешения или образования борозды вследствие сдавления шеи элементами одежды за счет развития трупной эмфиземы необходимо решить вопрос о прижизненном или посмертном ее образовании.

На прижизненное сдавление шеи могут указывать осаднения и выявляемые с помощью пробы Нейдинга внутрикожные кровоизлияния в области дна и нижнего края странгуляционной борозды, а также в валиках кожи, ущемленной между элементами петли, анизо кар ия, следы кровотечения из носа и наружных слуховых проходов, наличие субконъюнктивальных кровоизлияний, кровоизлияний в ретробульбарной клетчатке глаз, пазухе клиновидной кости черепа, барабанной перепонке, тканях языка и др. Однако определяющее значение имеют результаты гистологического исследования - обнаружение эритроцитов в регионарных лимфоузлах и жировой эмболии легких в сочетании с реактивными изменениями в зоне кровоизлияний, изменениями тинкториальных свойств кожи и некробиотически- ми изменениями мышечных волокон, обнаруживаемыми в тканях из области странгуляционной борозды.

Эпидермальный слой в борозде, образовавшейся прижизненно, резко уплощен, сосочковые выступы отсутствуют, роговой слой разрушен или полностью отсутствует. Волокнистые слои собственно кожи близко прилежат друг к другу, эластические волокна в виде обрывков. Сосуды дна борозды раздавлены. В валиках наблюдается расширение и полнокровие сосудов. В мышечных волокнах отмечается уплощение, видны мелкие кровоизлияния, поперечная исчерченность выражена неравномерно. Со стороны осевых цилиндров нервных волокон обнаруживают набухание, вакуолизацию, фрагментацию и глыбчатый распад. В волокнах блуждающих нервов выявляют растяжения и разрывы осевых цилиндров с образованием на концах завитков и натеков нейроплазмы.

При посмертном происхождении странгуляционной борозды приведенные выше гистологические признаки (за исключением уплощения слоев кожи) отсутствуют.

При сдавливании шеи пальцами рук в качестве следа-отпечатка на ней образуются округлой или овальной формы кровоподтеки, а также полулунной формы ссадины (царапины) или поверхностные раны от воздействия свободного края ногтей.

На смерть от механической асфиксии в результате сдавления шеи указывает наличие признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в сочетании с частными (видовыми) признаками странгуляционной асфиксии. Наряду со странгуляционной бороздой либо в соответствующем случае кровоподтеками, ссадинами или ранами на шее к ним относят:

• очаговые кровоизлияния в подлежащих им мягких тканях (щитовидной железе, кивательных мышцах, корне языка, надгортаннике);
• кровоизлияния в кивательных мышцах в местах их прикрепления к грудине и ключице (признак Вальхера );
• надрывы в интиме и (или) кровоизлияния в серозной оболочке общих сонных артерий ниже проекции странгуляционной борозды (признаки Амюсса и Мартина)]
• повреждения подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей;
• кровоизлияния, надрывы и разрывы связок шейного отдела позвоночника;
• кровоизлияния в межпозвонковых дисках шейного и грудного отделов позвоночника;
• перелом-вывих 11 шейного позвонка с повреждением продолговатого мозга.

На имевшее место сдавливание шеи может указывать также выступание изо рта

кончика языка, ущемление его зубами (деснами).

При быстром освобождении шеи от сдавливающего ее предмета и своевременном оказании реанимационного пособия в ряде случаев удается предотвратить наступление смерти. В этих случаях характерно развитие сменяющих друг друга более или менее продолжительных нарушений физиологических функций организма. В первые сутки чаще всего они проявляются в отсутствии сознания, арефлексии, гипотермии, гипотонии и мышечной атонии. Затем - в дезориентации, ретро- и антеградной амнезии (возможны конфабуляции), развитии маниакальных и депрессивно-меланхолических состояний, психомоторном возбуждении, тонических и тонико-клонических судорогах, тахикардии, частой рвоте, вегетативных расстройствах. В отдельных случаях возможна временная (вследствие застойного отека соска зрительного нерва) или постоянная (при кровоизлиянии в него) слепота. Позднее могут присоединиться воспалительные процессы в гортани и глотке, бронхит, пневмония. Странгуляционная борозда при значительном повреждении эпидермиса бывает хорошо выражена обычно в течение двух недель.

Сроки и полнота реабилитации пострадавшего (особенно восстановление функций нервной и сердечно-сосудистой систем) в значительной степени определяются продолжительностью сдавливания шеи.

Установление степени тяжести вреда здоровью, причиненного сдавлением шеи, не приведшим к смерти, осуществляют, ориентируясь на развитие (отсутствие) при этом угрожающего жизни состояния.

Повешение - наиболее часто встречающаяся разновидность странгуляционной асфиксии и механической асфиксии в целом. Как правило, оно характеризуется свободновисяшим положением тела, когда ноги не имеют под собой опоры. Однако может быть осуществлено в положении сидя, полулежа и даже лежа, поскольку массы головы достаточно для затягивания петли и сдавливания шеи. Чаше всего повешение является самоубийством, но может быть убийством или несчастным случаем.

Следует помнить, что развивающиеся при сдавлении шеи значительное повышение внутричерепного давления и гипоксия клеток головного мозга приводят к быстрой потере сознания, в связи с чем самовысвобождение из петли исключается.

Нередко уже сама обстановка места происшествия может указывать на то, что имело место повешение. В процессе его осмотра следует подробно описать положение и позу трупа, место и способ закрепления свободного конца петли, предметы и выступы, которые могли быть использованы в качестве опоры (их высоту, наличие на них следов ног) либо при ударе о которые могли образоваться повреждения при судорогах. Обязательным является измерение расстояний от места прикрепления петли к опоре до пола (грунта) и до узла, а также от подошвенной поверхности обуви или стоп до пола (грунта).

Осмотр и описание петли и странгуляционной борозды производят после снятия трупа путем пересечения конца петли выше узла или другого соединения, удерживая труп во избежание его падения. Если первоначальное положение тела было изменено до начала осмотра, измеряют длину обрезанных концов от узла петли и от места крепления к опоре.

Узел петли при повешении по отношению к шее может располагаться сзади - типичное положение петли, спереди или сбоку - атипичное переднее или атипичное боковое положение петли (рис. 21.4).

При свободновисящем положении тела и типичном расположении петли она локализуется спереди горизонтально соответственно проекции щитовидного хряща или над ним, в области боковых поверхностей шеи - косовертикально параллельно основанию тела нижней челюсти с каждой стороны. На задней поверхности шеи (соответственно узлу) за счет неплотного прилегания к коже она образует острый угол, открытый книзу. Таким образом, в целом петля и образованная ею

Рис. 21.4. Разновидности расположения петли: а - типичное; б - атипичное переднее;

в - атипичное боковое

странгуляционная борозда имеют восходящее направление спереди назад. При расположении узла спереди или сбоку петля и странгуляционная борозда также имеют косовосходящее направление, однако направленное сзади наперед или сбоку набок.

При повешении в положении полулежа или лежа петля и борозда могут располагаться в средней или нижней трети шеи, иметь горизонтальное или даже косонисходящее направление.

Известны случаи повешения, когда петля находилась выше трахеотомического отверстия и не создавала, таким образом, препятствия для акта дыхания. Развитие признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в этих случаях было обусловлено сдавлением сосудистого пучка шеи.

Петля и образованная ею странгуляционная борозда при повешении являются, как правило, незамкнутыми (разомкнутыми). Максимальная глубина борозды обычно соответствует стороне шеи, противоположной месту расположения узла петли.

В случае обнаружения на шее наряду со странгуляционной бороздой округлой и полосовидной формы кровоподтеков следует обратить внимание на пальцы рук трупа. Наличие на них следов сдавления может указывать на их нахождение под петлей в момент ее затягивания.

При вертикальном положении тела и типичном расположении петли характерно наличие двусторонних переломов больших рогов подъязычной кости, атипичном - односторонних, соответственно месту локализации узла петли. Как правило, переломы располагаются в дистальной трети рогов. Отломки обычно бывают смещены вверх или вниз.

При длительном нахождении трупа в висячем положении типичным является циркулярное расположение трупных пятен в области предплечий, нижних отделов туловища, голеней и стоп.

Удавление петлей чаще всего является убийством, но может быть следствием несчастного случая (например, затягивания движущимися частями машины конца шарфа, косынки, галстука и т. п.) или реже - самоубийством (затягивание петли в этом случае возможно только с помощью закрутки).

Странгуляционная борозда при удавлении петлей обычно бывает замкнутой, равномерно глубокой, горизонтальной или косонисходящей, располагается на уровне щитовидного хряща или несколько ниже его.

На лице, шее, других частях тела нередки повреждения, причиненные в процессе борьбы или самообороны (могут отсутствовать, если петля была накинута внезапно или жертва находилась в состоянии алкогольного или наркотического опьянения либо была без сознания).

В значительном числе случаев удавления петлей встречаются переломы рогов щитовидного хряща. При расположении узла петли спереди или сзади они носят двусторонний характер, сбоку - односторонний, причем локализуются на стороне узла.

Удавление руками всегда является убийством. Особое значение в связи с этим приобретает обнаружение при осмотре места происшествия беспорядка в окружающих предметах и в одежде трупа, а также повреждений, причиненных в процессе борьбы и самообороны, особенно за счет фиксации затылка к твердым предметам и сдавливания груди коленом нападающего во время прижатия тела пострадавшего к земле, полу и т. д.

Специфическим признаком данного вида странгуляционной асфиксии является наличие на шее следов от давления пальцами рук и воздействия свободного края ногтей - округлой и овальной формы кровоподтеков и чаще полулунных или прямолинейных ссадин (царапин) либо поверхностных ран.

При сдавливании шеи взрослого человека правой рукой большая часть повреждений локализуется на левой боковой поверхности шеи, при сдавливании левой рукой - наоборот, на правой. При сдавливании шеи двумя руками они могут располагаться на всей поверхности шеи. При обхватывании рукой взрослого человека шеи ребенка следы от сдавления располагаются обычно на задней поверхности шеи. Следует помнить, что при сдавливании шеи через мягкую прокладку (шарф, воротник) или в перчатках внешние повреждения могут отсутствовать.

При исследовании трупа новорожденного младенца повреждения на шее, возникшие в результате удавления руками, необходимо дифференцировать от повреждений, причиненных роженицей в процессе самопомощи при родах (они располагаются в этих случаях обычно в верхней части шеи и бывают ориентированы в поперечном или косопоперечном направлении).

Нередки при удавлении руками крупноочаговые кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости (обычно в области соединяющих рога с телом кости синхондрозов), повреждения щитовидного хряща и хрящей гортани.

Механическая асфиксия – это вызванное механическими причинами нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.

В зависимости от механизма образования препятствия выделяют следующие виды.

1. Странгуляционная асфиксия, возникающая при сдавлении органов дыхания на шее.

2. Компрессионная асфиксия, возникающая от сдавления груди и живота.

3. Обтурационная (аспирационная) асфиксия, возникающая при попадании твердых или жидких веществ в дыхательные пути и их закупоривании.

4. Асфиксия в замкнутом и полузамкнутом пространстве.

Независимо от механизма образования механического препятствия у всех видов механических асфиксий имеются общие проявления, отмечаемые при исследовании трупа.

Периоды развития механической асфиксии

I. Предасфиктический – длится до 1 мин; происходит накопление углекислого газа в крови, усиливаются дыхательные движения; если препятствие не устранено, то развивается следующий период.

II. Асфиктический – условно делится на несколько стадий, которые могут длиться от 1 до 3–5 мин:

1) стадия инспираторной одышки – характеризуется усиленными, следующими друг за другом вдыхательными движениями, вызванными накоплением углекислоты в крови и возбуждением центральной нервной системы. В результате легкие сильно расширяются, возможны разрывы легочной ткани. Одновременно усиливается приток крови к ним (легкие переполнены кровью, образуются кровоизлияния). Далее переполняется кровью правый желудочек и правое предсердие сердца, и развивается венозный застой во всем организме. Внешние проявления – синюшность кожи лица, мышечная слабость. Сознание сохраняется только в начале стадии;

2) стадия экспираторной одышки – усиленный выдох, уменьшение объема грудной клетки, возбуждение мускулатуры, что приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию, семяизвержению, повышению артериального давления, возникновению кровоизлияний. При двигательной активности возможно образование повреждений об окружающие предметы;

3) кратковременная остановка дыхания – падение артериального и венозного давления, расслабление мускулатуры;

4) терминальная стадия – беспорядочные дыхательные движения.

5) стойкая остановка дыхания.

При определенных условиях, встречающихся на практике, остановка дыхания может развиваться раньше развития какой-либо или всех предшествующих стадий асфиксии.

Эти проявления еще называются признаками быстро наступившей смерти и расстройства гемодинамики. Они встречаются при любом виде механической асфиксии.

Проявления при наружном осмотре трупа:

1) цианоз, синюшность и одутловатость лица;

2) точечные кровоизлияния в склеру, белочную оболочку глазного яблока и складку конъюнктивы, переходящей с внутренней поверхности века на глазное яблоко;

3) точечные кровоизлияния в слизистую губ (поверхность губы, обращенная к зубам), кожу лица и реже – кожу верхней половины туловища;

4) интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупные экхимозы);

5) следы дефекации, мочеиспускания и семяизвержения.

Проявления при вскрытии трупа:

1) жидкое состояние крови;

2) темный оттенок крови;

3) венозное полнокровие внутренних органов, особенно легких;

4) переполнение кровью правого предсердия и правого желудочка сердца;

5) пятна Тардье, мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом;

6) отпечатки ребер на поверхности легких из-за вздутия последних.

Странгуляционная асфиксия

В зависимости от механизма сдавления органов шеи странгуляционная асфиксия делится на несколько видов:

1) повешение, возникающее от неравномерного сдавления шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела пострадавшего.

2) удавление петлей, возникающее при равномерном сдавлении шеи петлей, затягиваемой чаще посторонней рукой.

3) удавление руками, возникающее при сдавлении органов шеи пальцами рук или между плечом и предплечьем.

Характеристика петли

Петля оставляет след в виде странгуляционной борозды, выявляемой при наружном осмотре трупа. Расположение, характер и выраженность элементов борозды зависят от положения петли на шее, свойств материала и способа наложения петли.

В зависимости от использованного материала петли подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. При действии жесткой петли странгуляционная борозда резко выражена, глубокая; возможны разрывы кожи и подлежащих тканей при действии петли из проволоки. При действии мягкой петли странгуляционная борозда выражена слабо и после снятия петли может не отмечаться при осмотре трупа на месте обнаружения. Спустя некоторое время она становится заметной, так как осадненная петлей кожа высыхает раньше неповрежденных соседних участков кожи. При попадании одежды, предметов, конечностей между шеей и петлей странгуляционная борозда будет незамкнутой.

По числу оборотов – одиночные, двойные, тройные и множественные. Аналогично подразделяются странгуляционные борозды.

Петля может быть закрытой, если она контактирует с поверхностью шеи со всех сторон, и открытой, если она контактирует с одной, двумя, тремя сторонами шеи. Соответственно странгуляционная борозда может быть замкнутой или незамкнутой.

В петле различают свободный конец, узел и кольцо. Если узел не позволяет изменять размеры кольца, то такая петля называется неподвижной. Иначе она называется скользящей (подвижной). Положение узла, соответственно и свободного конца может быть типичным (сзади, на затылке), боковым (в области ушной раковины) и атипичным (спереди, под подбородком).

При повешении в вертикальном положении ноги обычно не касаются опоры. В тех случаях, когда тело касается опоры, повешение может произойти в вертикальном положении с подогнутыми ногами, сидя, полулежа и лежа, так как для сдавления органов шеи петлей достаточно даже массы одной головы.

При повешении имеются некоторые особенности изменений в организме. На фоне нарушения дыхания развивается повышенное внутричерепное давление из-за прекращения оттока крови по сдавленным яремным венам. Хотя сонные артерии также сдавлены, приток крови к головному мозгу осуществляется по позвоночным артериям, идущим через поперечные отростки позвонков. Поэтому цианоз, синюшность лица очень выражены.

Следует учитывать, что асфиксия в этом случае может полностью не развиться из-за рефлекторной остановки сердца, возникающей при раздражении петлей блуждающего, верхнего гортанного и языкоглоточного нервов, а также симпатического ствола.

При повешении странгуляционная борозда имеет косовосходящее направление, располагаясь выше щитовидного хряща. Борозда не замкнута, она наиболее выражена в месте воздействия средней части кольца петли и отсутствует в месте положения свободного конца. Трупные пятна образуются в нижней части живота, на нижних конечностях, особенно на бедрах.

При вскрытии могут быть отмечены признаки, свидетельствующие о растяжении шеи при повешении:

1) поперечные разрывы внутренней оболочки общих сонных артерий (признак Амасса);

2) кровоизлияния в наружную оболочку сосудов (признак Мартина) и внутренние ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц. Наличие этих признаков находится в прямой зависимости от жесткости петли и от резкости ее затягивания под действием тяжести тела.

Повешение может быть прижизненным или посмертным. К признакам, указывающим на прижизненность повешения, относятся:

1) осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды;

2) кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

3) кровоизлияния в ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц и в области надрывов интимы общих сонных артерий;

4) реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств кожи, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами.

При удавлении петлей типичным ее положением является область шеи, соответствующая щитовидному хрящу гортани или несколько ниже его. Странгуляционная борозда будет располагаться горизонтально (поперечно к оси шеи), она замкнутая, равномерно выражена по всему периметру. Ее участок, соответствующий узлу, часто имеет внутрикожные множественные кровоизлияния в виде пересекающихся полос. Как и при повешении, в борозде отмечаются признаки, характеризующие свойства самой петли: материал, ширина, число оборотов, рельеф.

При вскрытии трупа часто находят переломы подъязычной кости и хрящей гортани, особенно щитовидного хряща, многочисленные кровоизлияния в мягкие ткани шеи соответственно проекции действия петли.

Как и при повешении, петля при сдавлении шеи может вызвать сильное раздражение нервов шеи, что часто приводит к быстрой рефлекторной остановке сердца.

При удавлении руками на шее видны небольшие округлые кровоподтеки от действия пальцев, числом не более 6–8. Кровоподтеки располагаются на небольшом расстоянии друг от друга, их расположение и симметричность зависят от положения пальцев рук при сдавлении шеи. Часто на фоне кровоподтеков видны дугообразные полосовидные ссадины от действия ногтей. Наружные повреждения могут быть слабыми или отсутствовать, если между руками и шеей имелась тканевая прокладка.

При вскрытии обнаруживаются массивные, глубокие кровоизлияния вокруг сосудов и нервов шеи, трахеи. Часто выявляются переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи.

При сдавлении шеи между предплечьем и плечом наружных повреждений на шее обычно не возникает, в то время как в подкожной клетчатке и мышцах шеи образуются обширные разлитые кровоизлияния, возможны переломы подъязычной кости и хрящей гортани.

В ряде случаев жертва оказывает сопротивление, что заставляет нападающего давить на грудь и живот. Это может привести к образованию многочисленных кровоподтеков на груди и животе, кровоизлияний в печени и переломов ребер.

Компрессионная асфиксия

Данная асфиксия возникает при резком сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Сильное сдавление легких сопровождается резким ограничением дыхания. Одновременно сдавливается верхняя полая вена, осуществляющая отток крови от головы, шеи, верхних конечностей. Происходит резкое повышение давления и застой крови в венах головы и шеи. При этом возможны разрывы капилляров и мелких вен кожи, что обусловливает появление многочисленных точечных кровоизлияний. Лицо пострадавшего одутловатое, кожа лица и верхних отделов груди багровая, темно-фиолетовая, в тяжелых случаях почти черная (экхимотическая маска). Эта окраска имеет относительно четкую границу в верхней части туловища. В местах плотного прилегания одежды на шее и надключичных областях остаются полосы нормально окрашенной кожи. На коже груди и живота отмечаются полосовидные кровоизлияния в виде рельефа одежды, а также частицы материала, которым было сдавлено туловище.

При вскрытии трупа в мышцах головы, шеи и туловища могут обнаруживаться очаговые кровоизлияния, сосуды головного мозга резко полнокровны. При медленном наступлении смерти происходит застой насыщенной кислородом крови в легких, что может вызвать их ярко-красную окраску в отличие от других видов асфиксии. Повышение давления воздуха в легких приводит к многочисленным разрывам легочной ткани и образованию воздушных пузырей под плеврой легких. Могут наблюдаться многочисленные переломы ребер, разрывы диафрагмы, разрывы внутренних органов брюшной полости, особенно печени.

Обтурационная (аспирационная) асфиксия

Выделяют несколько видов обтурационной асфиксии.

Закрытие носа и рта рукой, как правило, сопровождается образованием на коже вокруг их отверстий царапин, дугообразных и полосовидных ссадин, округлых или овальных кровоподтеков. Одновременно на слизистой губ и деснах образуются кровоизлияния. При закрытии отверстий носа и рта какими-либо мягкими предметами вышеперечисленные повреждения могут не образовываться. Но поскольку данная асфиксия развивается по классическому сценарию, то в стадии инспираторной одышки отдельные волоконца ткани, волоски шерсти и другие частицы использованных мягких предметов могут попасть в полость рта, гортани, трахеи, бронхов. Поэтому большое значение в таких случаях приобретает тщательность исследования дыхательных путей погибшего.

Смерть от закрытия рта и носа может наступить у больного эпилепсией, когда во время припадка он оказывается уткнувшимся лицом в подушку; у грудных детей в результате закрытия дыхательных отверстий молочной железой матери, уснувшей во время кормления.

Закрытие просвета дыхательных путей имеет свои особенности, зависящие от свойств, размеров и положения инородного тела. Чаще всего твердые предметы закрывают просвет гортани, голосовую щель. При полном закрытии просвета выявляются признаки типичного развития асфиксии. Если размеры предмета небольшие, то нет полного перекрытия просвета дыхательных путей. При этом развивается быстрый отек слизистой гортани, являющийся вторичной причиной закрытия дыхательных путей. В ряде случаев небольшие предметы, раздражая слизистую гортани и трахеи, могут вызвать отек слизистой, рефлекторный спазм голосовой щели или рефлекторную остановку сердца. В последнем случае асфиксия не успевает полностью развиться, что будет констатироваться отсутствием ряда типичных признаков асфиксии. Таким образом, обнаружение инородного предмета в дыхательных путях является ведущим доказательством причины смерти.

Полужидкие и жидкие пищевые массы обычно быстро проникают в самые мелкие бронхи и альвеолы. В этом случае при вскрытии отмечается бугристая поверхность и вздутие легких. На разрезе окраска легких пестрая, при надавливании из мелких бронхов выделяется пищевая масса. Микроскопическое исследование позволяет выявить состав пищевых масс.

Аспирация кровью возможна при ранениях гортани, трахеи, пищевода, сильном носовом кровотечении, переломе основания черепа.

Утопление – это изменения, происходящие в организме в результате поступления какой-либо жидкости в дыхательные пути и закрытия их просвета. Различают истинный и асфиктический типы утопления.

Все признаки утопления можно разделить на две группы:

1) прижизненные признаки утопления;

2) признаки пребывания трупа в воде.

При истинном типе утопления в стадии инспираторной одышки из-за усиленных вдохов вода в большом количестве поступает в дыхательные пути (полости носа, рта, гортани, трахеи, бронхов) и заполняет легкие. При этом образуется светло-розовая мелкопузырчатая пена. Стойкость ее обусловлена тем, что при усиленных вдохах и последующих выдохах происходит смешивание воды, воздуха и слизи, вырабатываемой органами дыхания на присутствие жидкости как инородного предмета. Пена заполняет вышеназванные органы дыхания и выходит из отверстий рта и носа.

Заполняя легочные альвеолы, вода способствует большему разрыву их стенок вместе с сосудами. Проникновение воды в кровь сопровождается образованием под плеврой, покрывающей легкие, светло-красных расплывчатых кровоизлияний диаметром 4–5 мм (пятна Рассказова-Лукомского). Легкие резко увеличены в объеме и полностью прикрывают сердце с перикардом. Местами они вздуты и на них видны отпечатки ребер.

Смешивание воды с кровью приводит к резкому увеличению объема последней (гиперволемия крови), ускоренному распаду (гемолизу) эритроцитов и освобождению из них большого количества калия (гиперкалиемия), что вызывает аритмию и остановку сердца. Дыхательные движения при этом могут сохраняться какое-то время.

Разжижение крови приводит к уменьшению концентрации составных компонентов крови, находящейся в левом предсердии и левом желудочке, в сравнении с концентрацией компонентов крови, находящейся в правом предсердии и правом желудочке.

При микроскопическом исследовании в жидкости, взятой из легких, выявляются частицы ила, различные водоросли, если утопление произошло в естественном водоеме. Одновременно в крови, в почках и костном мозге можно обнаружить элементы диатомового планктона. При этом виде утопления в желудке встречается небольшое количество воды.

При асфиктическом типе утопления механизм развития изменений определяется резким спазмом голосовой щели на механическое воздействие воды на слизистую гортани и трахеи. Стойкий спазм голосовой щели длится в течение почти всего времени умирания. Небольшое количество воды может поступать лишь в конце асфиктического периода. После остановки дыхания сердце может сокращаться в течение 5-15 мин. При наружном осмотре трупа хорошо выявляются общие признаки асфиксии, мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта – в небольшом количестве или отсутствует. При вскрытии обнаруживаются вздутые, сухие легкие. В желудке и начальных отделах кишечника много воды. Планктон обнаруживается только в легких.

К признакам пребывания трупа в воде относятся:

1) бледность кожных покровов;

2) розовый оттенок трупных пятен;

3) взвешенные в воде частицы ила, песка и т. п. на поверхности тела и одежде трупа;

4) «гусиная кожа» и приподнятые пушковые волосы;

5) явление мацерации – набухание, сморщивание, отторжение эпидермиса («перчатки смерти», «кожа прачки», «холеная рука»).

Выраженность мацерации зависит от температуры воды и времени пребывания трупа в ней. При 4 °C начальные явления мацерации проявляются на 2-е сутки, а отторжение эпидермиса начинается спустя 30–60 суток, при температуре 8– 10 °C – соответственно в 1-е сутки и спустя 15–20 суток, при 14–16 °C – в первые 8 ч и спустя 5-10 суток, при 20–23 °C – в течение 1-го часа и спустя 3–5 суток. Спустя 10–20 суток начинают выпадать волосы. Трупы всплывают на поверхность воды за счет образующихся при гниении газов. В теплой воде это обычно происходит на 2-3-и сутки. В холодной воде процессы гниения замедляются. Труп может находиться под водой недели и месяцы. Мягкие ткани и внутренние органы в этих случаях подвергаются омылению. Первые признаки жировоска обычно появляются через 2–3 месяца.

По наличию вышеперечисленных признаков можно говорить только о пребывании трупа в воде, а не о прижизненном утоплении.

Смерть в воде может наступить от различных механических повреждений. Однако признаки прижизненности таких повреждений хорошо сохраняются в течение одной недели пребывания трупа в воде. Дальнейшее пребывание тела приводит к быстрому их ослаблению, что затрудняет работу эксперта по даче категоричного заключения. Частой причиной смерти является нарушение сердечно-сосудистой деятельности от воздействия холодной воды на разогретое тело.

После извлечения трупа из воды на нем можно обнаружить различные повреждения, образующиеся при ударах тела о дно или какие-либо предметы, находящиеся в водоеме.

Асфиксия в замкнутом и полузамкнутом пространстве

Этот вид механической асфиксии развивается в пространствах с полным или частичным отсутствием вентиляции, где происходит постепенное накопление углекислого газа и уменьшение кислорода. Патогенез данного состояния характеризуется сочетанием гиперкапнии, гипоксии, гипоксемии. Биологическая активность углекислого газа выше, чем кислорода. Повышение концентрации углекислоты до 3–5 % вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и резкое учащение дыхания. Дальнейшее повышение концентрации углекислого газа до 8– 10 % приводит к развитию типичной асфиксии, без развития специфических морфологических изменений.