Эко, икси технологии искусственного оплодотворения. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов Эффективнее проводить процедуры эко пэ

Вспомогательные репродуктивные технологии - это термин, который описывает различные методы, чтобы помочь бесплодным парам забеременеть. Пациенты, не зависимо от метода, называют эти техногогии искусственным оплодотворением, и это действительно так, поскольку в естественный процесс вмешивается медицина.

Экстракорпаральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпаральное оплодотворение (ЭКО) предполагает стимуляцию суперовуляции с последующим удалением яйцеклеток из яичника, оплодотворением их спермой в лабораторных условиях и возврат эмбрионов в организм женщины.

Как часто вспомогательные репродуктивные технологии заканчиваются успехом?

Возраст партнеры
Причины бесплодия
Клиника, опыт врача
метод оплодотворения

Каковы различные типы вспомогательных репродуктивных технологий?

Распространенныеметоды вспомогательных репродуктивных технологий включают в себя:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) означает оплодотворение вне организма. ЭКО является наиболее эффективной технологией искусственного оплодотворения. Метод часто используется при блокированных маточных трубах женщины или когда мужчина производит слишком мало сперматозоидов. Врачи проводят предварительную стимуляцию овуляции, что приводит к появлению нескольких яйцеклеток в яичниках женщины. Созревшие яйцеклетки извлекаются, помещаются вместе со спермой мужчины в чашку Петри для оплодотворения. После 3-5 дней здоровые эмбрионы имплантируются в матку женщины.

ZIFT или трубная имплантация эмбрионов похожа на искусственное оплодотворение. Оплодотворение происходит в лаборатории. Эмбрион переносится в фаллопиевые трубы вместо матки.

Пересадка гаметы (ДАР) предусматривает встречу яйцеклетки и спермы в фаллопиевых трубах женщины. Такое оплодотворение происходит в организме женщины. Этот метод используется редко.

Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) часто используется для пар, у которых имеются серьезные проблемы со спермой. Иногда метод также используется для возрастных пар или после неудачных попыток ЭКО. В ИКСИ один сперматозоид вводят в зрелую яйцеклетку. Затем эмбрион переносится в матку или маточные трубы.

Процедуры искусственного оплодотворения иногда включают использование донорских яйцеклеток (яйцеклеток другой женщины), донорской спермы или ранее замороженных эмбрионов. Донорская яйцеклетка иногда используется для женщин, которые не могут производить яйцеклетки сам. Кроме того, донорские яйцеклетки или сперма донора иногда используется, когда женщина или мужчина имеет генетическое заболевание, которое может быть передано ребенку.

История появления метода ЭКО

Первым важнейшим научно-практическим достижением, совершившим революционный переворот в области репродукции, явилась работа Неаре, опубликованная в 1891 г., посвященная изучению возможности переноса эмбрионов от одного млекопитающего другому и вынашивании наступившей при этом беременности. В 1934 г. появились первые сообщения О. В. Красовской об успешном повторении трансплантации эмбрионов кролика в матку другого кролика.

Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P . Steptoe et R . Edwards в 1976 г., но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки», мама - Луиза Браун - женщина с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы ЭКО.

«Классический» (первоначально предложенный P . Steptoe et R . Edwards) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки яйцеклеток, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции. К ним, помимо ЭКО, стали относить:

• ГИФТ (GIFT) - перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;
• ЗИФТ (ZIFT) - перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;
• ovum donation (OD) - программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, дисгенезии гонад, генетических нарушений у матери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;
• программу «суррогатного материнства» - перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);
• ICSI и его модификации (PESA , MESA , TESE) - интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Показания для проведения ЭКО

Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются:

• абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;
• стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;
• эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
• бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I - II степени или их комбинация;
• идиопатическое бесплодие продолжительностью более года безуспешного лечения консервативными методами, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;
• сочетание указанных форм бесплодия.

Распределение причин бесплодия при ЭКО:

Этапы проведения ЭКО

Стандартный «классический» метод ЭКО состоит из следующих этапов:

Отбор пациентов.

Стимуляция суперовуляции.

Гормональный и ультразвуковой мониторинг.

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИ.

Эмбриологический этап.

Перенос эмбрионов.

Поддержка лютеиновой фазы.

Диагностика наступившей беременности.

Отбор пациентов для ЭКО

Отбор пациентов основан на представлении, что этот метод не является панацеей в лечении бесплодия и должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований: гистеросальпингографии, тестов функциональной диагностики, спермограммы мужа, УЗИ органов малого таза, лапароскопии, изучения гормонального статуса. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности. Противопоказаниями к его применению следует считать:

• состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);
• психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;
• наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Стимуляция суперовуляции при ЭКО

Основной задачей программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) является получение большого числа зрелых, жизнеспособных преовуляторных яйцеклеток, способных к оплодотворению "в пробирке". Для этого проводят стимуляцию суперовуляции. Эффективность ЭКО в стимулированных циклах составляет от 30% до 40% возникновения беременностей на перенос. Показатель наступления беременности возрастает при переносе более одного эмбриона.

Суперовуляцию можно стимулировать различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наибольшее распространение получили препараты синтетических нестероидных антиэстрогенов - кломифена-цитрат (КЦ) и его аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен; а также препараты, содержащие естественные ФСГ и ЛГ, выделенные из мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а также средства, содержащие только ФСГ: метродин, урофоллитропин, фертинорм, пурегон (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон).

В последние годы наиболее широкое применение получили препараты ЧМГ (человеческие менопаузальные гонадотропины). Введение ЧМГ способствует усилению процесса фолликулогенеза, если стимуляция овуляции начинается в раннюю фолликулиновую фазу. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится 10-15 дней, начиная со 2-3 дня менструального цикла.

Широко внедрены в клиническую практику комбинированные схемы применения ЧМГ и аналогов КЦ. Введение препаратов ЧМГ производится либо одновременно на фоне приема КЦ, либо последовательно, когда прием КЦ прекращается. Эта более мягкая схема используется при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), чтобы уменьшить число развивающихся фолликулов. С этой же целью при СПКЯ используется чистый ФСГ.

Имеется опыт стимуляции препаратами ЧМГ после лечения даназолом (данол, дановал, даноген). Лечение даназолом применяется у пациенток с эндометриозом или со склонностью к образованию кист в яичниках. Эти препараты оказывают преимущественно антигонадотропное действие. Эффективность программы ЭКО при использовании только препаратов ЧМГ не превышает 15-20%.

Наиболее широко применяется так называемая длинная схема, когда введение а-ГнРГ начинается с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла (19-22 день) введением депо-декапептила или золадекса, или ежедневными инъекциями декапептила до дня введения ХГ. При наступлении полной блокады секреции эстрадиола (100-50 пкмоль/л) (2-5 день цикла) начинается стимуляция роста фолликулов введением ЧМГ.

Таким образом, не существует общепринятой схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.

Схемы стимуляции суперовуляции

Гормональный и ультразвуковой мониторинг при ЭКО

Гормональный мониторинг позволяет определять концентрацию эстрадиола (Е2) в течение лечебного цикла. Это дает возможность оценить функциональную зрелость фолликулов и ооцитов и определить момент введения разрешающей (овуляторной) дозы ХГ 5-10 тыс. ЕД (Профази, Прегнил), который имитирует пик эндогенного ЛГ и ведет к окончательному созреванию ооцитов перед овуляцией. Обычно концентрация Е2 в крови в это время составляет около 300 пг/мл из расчета на каждый фолликул диаметром 15 мм и более.

По данным ультразвукового мониторинга , применяемого для слежения за ростом фолликулов и эндометрия в динамике, этому моменту соответствует диаметр лидирующего фолликула 18-19 мм и толщина эндометрия 9-10 мм.

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов при ЭКО

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИ является важным этапом, который проводится спустя 35-36 часов после введения ХГ.

Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие.

• Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты.
• Выделение комплекса ооцит - клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду.
• Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса.
• Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования.
• Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50-100 тыс. спермиев на 1 ооцит.
• Удаление стеклянным капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования.
• Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците.
• Культивирование эмбрионов в течение 48 ч.
• Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.
• Перенос эмбрионов с помощью катетера в полость матки.

Перенос эмбрионов при ЭКО

Перенос эмбрионов (ПЭ) в матку осуществляется трансцервикально с помощью катетера спустя 2-3 суток после получения ооцитов.

Немалым залогом успеха ЭКО является перенос не одного, а нескольких эмбрионов, оптимально - 3, поскольку перенос большего числа эмбрионов не имеет клинических преимуществ, так как возрастание риска наступления многоплодной беременности соответственно ведет к повышению частоты перинатальных потерь.

Поддержка лютеиновой фазы при ЭКО

Дефект лютеиновой фазы, выражающийся в снижении выработки эстрадиола и прогестерона из-за неполноценности состояния желтого тела, может возникать после извлечения содержимого фолликулов за счет сопутствующей аспирации клеток гранулезы. Такое явление требует проведения коррекции путем назначения соответствующих гормонов (препаратов ХГ, оказывающих стимулирующее действие на эндокринную функцию желтого тела, или препаратов прогестерона).

Диагностика наступившей при ЭКО беременности

Диагностика наступившей беременностиможет быть проведена в ранние сроки лабораторными методами, начиная с 12-14 дня от момента ПЭ (обнаружение трофобластического b -глобулина или b -субъединицы ХГ в крови или моче).

Наряду с традиционными лабораторными методами могут быть использованы (для ранней диагностики наступившей беременности) особенности изменения концентрации АМГФ (а 2-микроглобулин фертильности) в сыворотке крови уже с 10-го дня после ПЭ. Концентрация АМГФ более 45 мг/л в это время позволяет судить о наступившей имплантации эмбрионов с высокой степенью достоверности.

Через 3 недели после переноса эмбрионов возможна эхографическая диагностика плодного яйца.

Искусственная инсеминация

Первая успешная попытка искусственной инсеминации, целью которой было преодоление бесплодия, обусловленного мужским фактором, была осуществлена J . Hunter в 1790 г. В России первая искусственная инсеминация спермой мужа была произведена в 1925 г. А. А. Шороховой по поводу азооспермии.

В зависимости от источника получения спермы различают искусственную инсеминацию спермой мужа (гомологическое искусственное осеменение) и искусственную инсеминацию спермой донора (гетерологическое искусственное осеменение).

Показаниями для искусственной инсеминации спермой мужа являются, в основном, коитальные нарушения, препятствующие нормальному попаданию эякулята во влагалище; легкие формы нарушения сперматогенеза или иммунологическая агрессия цервикальной слизи.

Искусственная инсеминация спермой мужа выполняется в случае наличия у жены :

• старых разрывов промежности;
• анатомических препятствий со стороны влагалища и матки;
• тяжелых форм вагинизма;
• неблагоприятного воздействия на сперму содержимого влагалища или цервикальной слизи;
• анкилозных повреждений тазобедренных суставов.

Показаниями со стороны мужа к проведению искусственной инсеминации являются:

• отсутствие эрекции или недостаточная эрекция;
• большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи;
• преждевременная эякуляция;
• выраженная гипоспадия;
• некоторые формы олигозооспермии I - II степени;
• патологический посткоитальный тест.

Искусственная инсеминация спермой мужа применяется перед стерилизацией мужа, в случае назначения ему лекарственных препаратов, которые вызывают бесплодие, или перед облучением. Перед этим сперму мужчин предварительно криоконсервируют.

В последнее время искусственную инсеминацию спермой мужа все чаще используют для преодоления иммунологической агрессии цервикальной слизи при бесплодии.

Инсеминацию спермой донора проводят при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). Инсеминацию спермой донора также применяют при тяжелых общих заболеваниях мужа, состоянии после болезни Hodgkin , при наличии муковисцидоза, болезни Werdhig - Hoffman ; в случае отрицательной генетической предрасположенности в семье (мертворождение, рождение детей с тяжелой формой гемолитической болезни вследствие сенсибилизации по Rh -фактору, рождение детей с пороками развития, обусловленными наличием наследственной патологии у мужа).

С целью улучшения показателей спермы предлагают фракционировать эякулят, отделять подвижные формы путем фильтрации, аккумулировать несколько эякулятов с помощью криоконсервации, добавлять калликреин, декстразу, аргинин, кофеин или простагландины.

При нормальном состоянии репродуктивной системы у женщин для искусственной инсеминации применяют цервикальный метод введения эякулята, при наличии антиспермальных антител - внутриматочный. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения у женщин с двухфазным менструальным циклом целесообразно проводить эту процедуру на фоне индукции овуляции гормональными методами. Искусственное оплодотворение может производиться не только у абсолютно здоровых женщин, но и у пациенток со сниженной фертильностью (нарушение овуляции, односторонняя или затрудненная проходимость маточных труб, аномалии развития матки) после проведения соответствующей корригирующей терапии.

Искусственную инсеминацию необходимо проводить через день в период предполагаемой овуляции, в количестве 2 манипуляций в одном менструальном цикле.

Следует отдавать предпочтение введению нативной спермы, поскольку эффективность ее применения в 2-3 раза выше, чем при использовании криоконсервированного материала. Однако доказано, что замораживание снижает антигенные свойства спермы, что делает перспективным применение этого метода искусственного осеменения у женщин с антиспермальными антителами.

Эффективность применения инсеминации спермой мужа колеблется от 6 до 22%, а инсеминации спермой донора находится в пределах 30-60%.

ГИФТ (GIFT)

ГИФТ - совместный перенос гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) при идиопатическом (необъяснимом) бесплодии в неизмененные маточные трубы.

Первые упоминания об успешном переносе гамет в маточные трубы относятся к началу 80-х гг., когда Asch осуществил перенос гамет лапароскопическим доступом в сочетании с выполнением первых этапов «классического» ЭКО. Преимущества этого метода заключаются в том, что при его применении отпадает необходимость в культивировании зигот и эмбрионов, недостатки - в невозможности установить факт оплодотворения при отсутствии беременности и теоретический риск повышения частоты возникновения трубной и гетеротопической беременности. В 1987 г. R . Janson впервые предложил переносить гаметы трансцервикально после катетеризации маточных труб со стороны полости матки.

Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:

• бесплодие неясной этиологии;

Сравнение результатов лечения бесплодия методом ГИФТ и стандартным ЭКО составляет 50% и 30%, соответственно. Особенно эффективно применение ГИФТ у супружеских пар с идиопатическим бесплодием.

ЗИФТ (ZIFT)

ЗИФТ - перенос зигот в маточные трубы. В отличие от ГИФТ, сущность ЗИФТ заключается в переносе в маточные трубы не гамет, а зигот - преэмбрионов, возникших как следствие оплодотворения ооцитов in vitro .

Основным морфологическим признаком зигот является наличие в яйцеклетке двух пронуклеусов - мужского и женского. Поэтому ЗИФТ, в отличие от ГИФТ, позволяет микроскопически установить факт оплодотворения, что имеет большое практическое значение, особенно при выраженной олигоастенозооспермии у мужа, неясном или иммунологическом бесплодии.

Показания для лечения бесплодия методом ЗИФТ:

• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
• бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 циклах.
• любое из перечисленных показаний в сочетании с мужским фактором бесплодия.

Техника переноса гамет и зигот при ГИФТ и ЗИФТ имеет свою специфику - это трансцервикальная катетеризация маточной трубы. Процедуру переноса при ЗИФТ и ГИФТ осуществляют под контролем трансабдоминального УЗИ. Всегда проводят катетеризацию только одной трубы (даже при наличии обеих проходимых) из-за опасности дополнительной травматизации. Число переносимых ооцитов или зародышей индивидуально и колеблется от 1 до 5.

Частота наступления беременности из расчета на число лечебных циклов составляет 28,6% и на число переносов эмбрионов - 48%.

Метод ЗИФТ применяется сравнительно редко, так как число пациенток с неизмененными маточными трубами невелико.

Программа донорских ооцитов (Ovum donation)

Программа донорских ооцитов (ЭКО-ОД, Ovum donation) - классический вариант ЭКО, предусматривающий использование ооцитов, извлеченных из собственных яичников женщины, не может быть применен при нефункционирующих яичниках или при их отсутствии.

Показаниями для лечения бесплодия методом ЭКО-ОД считают такие ситуации, при которых невозможно получение собственных полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относятся:

• дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХХ), смешанная форма (кариотип 46 XY), синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45X0);
• синдром преждевременного истощения яичников;
• синдром ареактивных яичников;
• посткастрационный синдром;
• отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в предшествующих лечебных циклах ЭКО;
• естественная менопауза.

Особенностями программы ЭКО-ОД являются, с одной стороны, воспроизведение у пациентки процессов, происходящих в эндометрии, характерных для здоровых женщин репродуктивного возраста, с другой - синхронизация стадии развития эмбрионов, образовавшихся после оплодотворения донорских ооцитов сперматозоидами мужа пациентки-реципиентки. Решение первой задачи достигается путем назначения заместительной гормонотерапии, а критериями для решения второй - УЗИ эндометрия и результаты гормонального мониторинга реципиентки, которые должны соответствовать стадии развития эмбриона, оцениваемого в днях после получения ооцитов у донора.

При проведении заместительной гормонотерапии путем подбора дозы препаратов стремятся добиться концентрации прогестерона и Е2 в сыворотке крови, соответствующей нормальному менструальному циклу в различные его дни.

При наступлении беременности, диагностируемой путем определения ХГ в крови и УЗИ органов малого таза, заместительную гормонотерапию в программе Ovum donation продолжают до 100-120 дня (от 1 дня последней менструации), варьируя дозы препаратов с учетом нормальных значений эстрадиола и прогестерона в различные сроки беременности.

Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД

Особого внимания при наступлении беременности после осуществления ЭКО-ОД заслуживают женщины, находившиеся ранее в постменопаузальном периоде.

Отбор пациенток в подобную программу должен проводиться самым тщательным образом, то есть в нее могут быть включены только соматически и психически здоровые женщины. Лишь в этом случае риск возникновения осложнений во время беременности будет минимальным. Рациональные схемы заместительной гормонотерапии, гибкая коррекция режимов и доз применяемых препаратов с учетом ультразвукового мониторинга и гормональных исследований, тщательное наблюдение во время беременности дают все основания ожидать ее благополучного завершения и рождения здорового ребенка.

Суррогатное материнство

Этот метод вспомогательной репродукции позволяет иметь детей женщинам без матки и пациенткам с тяжелой соматической патологией, когда вынашивание беременности для них невозможно или противопоказано.

Термином «суррогатная мать» принято называть женщину, которая вынашивает ребенка для бесплодной супружеской пары, являющейся его генетическими родителями.

Реализация этой программы зависит не только от решения медицинских и юридических, но и морально-этических проблем.

ИКСИ (ICSI)

ИКСИ - введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).

После успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза.

Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida (PZD), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство (SUZI). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0-7,0%.

В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита. В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае:

• критических нарушений сперматогенеза;
• ретроградной эякуляции при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов;
• наличия антиспермальных антител;
• отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической» процедуры ЭКО.

ИКСИ проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.

По данным ряда авторов, при одинаковых показателях спермы (обычно олигоастенозооспермии III степени) и примерно одинаковом возрасте мужчин, частота наступления беременности уменьшается с увеличением возраста женщин. В связи с этим был сделан предположительный вывод о том, что возраст пациенток старше 40 лет и, соответственно, снижение качеств получаемых у них яйцеклеток является одним из основных препятствий для достижения значительного успеха при ИКСИ.

Азооспермия, являясь крайней степенью мужской инфертильности, встречается примерно у 20% бесплодных мужчин и обусловлена как обструкцией семявыводящих путей, так и грубыми нарушениями сперматогенеза. В случаях бесперспективности оперативного восстановления проходимости семявыводящих путей при обструктивных формах зооспермии с середины 80-х гг. для получения сперматозоидов стали использовать открытую микрохирургическую биопсию , эпидидимальную аспирацию (MESA) и экстракцию сперматозоидов из ткани яичка (TESE), а в дальнейшем и закрытую технику - перкутанную (чрескожную) аспирацию сперматозоидов из придатка или яичка (PESA) для оплодотворения ооцитов в условиях стандартной программы ЭКО. Однако частота оплодотворения и наступления беременности оставались низкими и не превышали 20% и 9% соответственно. Лишь с внедрением метода ИКСИ и сочетание его с MESA , TESE и PESA открылись новые перспективы в лечении ранее безнадежных случаев мужского бесплодия.

Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей. Показана прямая корреляция между концентрацией сперматозоидов в эякуляте и частотой хромосомных аномалий, составляющих при нормозооспермии 2,2% и увеличивающейся до 5,1% - при олигозооспермии, 14,6% - при азооспермии и 20,3% - при необструктивной азооспермии. Более того, сама процедура выполнения ИКСИ, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI , чем после классического оплодотворения in vitro . Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ИКСИ обязательна пренатальная диагностика.

Как часто ЭКО заканчивается успехом?

Успех ЭКО варьируется и зависят от многих факторов. Некоторые факторы, которые влияют на успешность ЭКО включают в себя следующие составляющие:

Возраст партнеры
Причины бесплодия
Клиника, опыт врача
метод оплодотворения
яйцеклетка свежая или замороженная
эмбрион является свежий или замороженный

ЭКО может быть дорогостоящим и трудоемким, но это позволяет многим парам иметь детей. Наиболее частым осложнением ЭКО является имплантация и развитие нескольких плодов. Но это проблема, которую можно предотвратить или свести к минимуму по-разному.

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания :

Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года.

Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.

Бесплодие неясного генеза.

Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла проводится определение «фолликулярного резерва» - определение ФСГ. Повышение его уровня выше 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводится тщательное обследование:

для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекоменду­ется их удаление, как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для проведения ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1. Подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза.

2. Стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов.

3. Забор ооцитов путем пункции яичников через своды вла­галища под УЗ-контролем.

4. Оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специаль­ных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров.

5. ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Перено­сится не менее 3-4 эмбрионов, так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируются 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных уда­ляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов).

6. Гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГнРГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции cyперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжается до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегон и высокоочищенный препарат ФСГ - метродин. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В качестве овуляторной дозы гонадотропина вводится препарат, содержащий в oсновном ЛГ - хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон). Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 ед. гормона до 14-го дня цикла. Доза определяется гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-эха.

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е 2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводится разрешающая доза ХГ 10 000 ед. (хорагон, профази, прегнил).

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60 %. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.

Контрольные вопросы:

1. Что называется бесплодным браком?
2. Каковы популяционные данные?
3. Какова частота бесплодия в браке?
4. Какие существуют женские факторы бесплодия?
5. Какая существует классификация женского бесплодия в браке?
6. Что такое первичное бесплодие?
7. Что такое вторичное бесплодие?
8. Что такое абсолютное женское бесплодие?
9. Какие известны причины женского бесплодия?
10. Что такое эндокринное бесплодие?
11. Какие выделяют виды эндокринного бесплодия?
12. Как характеризуется ановуляции как один из видов эндокринного бесплодия?
13. Дайте характеристику недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия.
14. Каковы патогенетические механизмы НЛФ?
15. Каковы основные причины НЛФ?
16. Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?
17. Каковы причины ЛНФ-синдрома?
18. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?
19. Какова частота трубного бесплодия?
20. Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?
21. Какие выделяют трубно-перитонеальные факторы бесплодия?
22. Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?
23. Какие причины приводят к органическим поражениям маточных труб?
24. Что является причиной развития перитонеального бесплодия?
25. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?
26. Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?
27. Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?
28. Каковы причины маточной формы бесплодия?
29. Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?
30. Какие существуют методы лечения?
31. Каков прогноз?
32. Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?
33. Что такое психогенные факторы бесплодия?
34. Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?
35. Каковы основные задачи анамнеза?
36. Что включает объективное обследование:
37. Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?
38. Что такое мужское бесплодие?
39. Какова частота мужского бесплодия?
40. Каковы мужские факторы бесплодия?
41. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с мужскими факторами?
42. Какова цель и принципы лечения бесплодия в браке?
43. Что относится к современным методам лечения бесплодия?
44. Каков алгоритм лечения бесплодия?
45. Каковы показания для индукции овуляции гонадотропными препаратами?
46. Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?
47. Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?
48. Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?
49. Что такое вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)?
50. Что относится к ВРТ?
51. Что такое искусственная инсеминация?
52. Какие показания к ИСМ у женщин?
53. Какие методы введения спермы?
54. Какие показания к ИСД?
55. Какие противопоказания к ИСД и ИСМ?
56. Какое обследование проводится перед ИСМ и ИСД?
57. Какие этапы проводятся при ИСМ?
58. Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?
59. Как часто наступает беременность?
60. Какие показания к ЭКО?
61. Какое обследование проводят перед ЭКО? Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?
62. Какими препаратами проводится десенситизации гипофиза?
63. Какова методика стимуляции суперовуляции?
64. Как вводятся препараты ФСГ?
65. Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?
66. На каком основании устанавливается диагноз беременности?
67. Какова эффективность ЭКО?

Задача № 1

Больная Н., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение года. Менструации с 11 лет регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе одни нормальные роды и искусственный аборт, которые протекали без осложнений. План обследования и предположительный диагноз?

Задача № 2

Больная М., 26 лет, обратилась к гинекологу для установления диагноза и лечения по поводу самопроизвольных абортов. Менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный, менструации через 28 ней по 5-6 дней. В 21 год больная начала применять ОК. через год она прекратила их использовать, когда решила забеременеть. Через 3 месяца наступила беременность, в 12 недель произошел самопроизвольных аборт. После выскабливания больная снова использовала ОК в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после их отмены вновь наступила беременность, но в 26 недель произошел самопроизвольный аборт. План обследования? Предположительный диагноз?

В.К. Чайка, В.В. Луцик, И.К. Акимова, М.В. Попова
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Вступление

Бесплодие - одна из самих актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении бесплодия, не отмечается тенденция к снижению его частоты .

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Украины в настоящее время приобрела особую социальную значимость. Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке у 25% супружеских пар . У большинства женщин оно обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Все большее распространение при лечении бесплодия получает метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) . Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35%.

Согласно приказу МОЗ Украины от 29.11.2004 г. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти", отделение диагностики и лечения бесплодного брака (ОДЛББ) Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) является базой для проведения одной попытки лечения бесплодия у женщин методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по абсолютным показаниям за бюджетные средства.

Первый курс лечения бесплодия методами ВРТ проводится женщинам в возрасте 19-40 лет. Абсолютными показаниями для лечения являются: 1) нормогонадотропное бесплодие трубного происхождения: отсутствие или полная непроходимость обеих маточных труб; 2) суррогатное материнство при условии вынашивания беременности кровной родней: сестрой или матерью больной, у которой бесплодие маточного происхождения, связанное с отсутствием матки, аномалиями развития матки, синехиями в полости матки.

Все пациентки с бесплодием были обследованы по месту жительства согласно предписанию МЗО Украины от 11.10.2005 г. № 4.40-1004. Обследование женщин включало в себя: 1) группа, резус крови; 2) общий анализ крови; 3) общий анализ мочи; 4) коагулограмма; 5) биохимия крови; 6) анализ выделений из влагалища; 7) цитологическое исследование из шейки матки; 8) анализ на TORCH-инфекции; 9) RW; 10) ВИЧ; 11) антитела к вирусу гепатита В; 12) антиген к вирусу гепатита С; 13) гормональное обследование: ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 2-3 день менструального цикла, тестостерон, пролактин, кортизол; 14) генетическое обследование; 15) осмотр специалистов (эндокринолог, психиатр, терапевт, инфекционист). Обследование мужчин: 1) генетическое обследование; 2) спермограмма; 3) RW; 4) ВИЧ.

Несмотря на большой перечень обследований и тщательный отбор, предусмотренные приказом № 579, пациенты нередко прибывают для лечения неподготовленными и недообследованными. В частности, с полипами шейки матки и полипами эндометрия, кистами яичника, гидро- и сактосальпинксами, повышенным уровнем тестостерона, кортизола. Эти пациенты требуют проведения подготовительного лечения, включающего гормональную терапию, иногда оперативного лечения.

За 2006 год нами проведено 345 циклов стимуляции суперовуляции с последующей пункцией фолликулов и переноса эмбрионов. Возрастной состав женщин выглядит следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года.

Лечение получили женщины различных регионов Украины представленные в таблице 1.

Всем пациенткам проводили стимуляцию суперовуляции на фоне применения агонистов гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) по длинному протоколу. Для десенситизации (18-22 день менструального цикла) применялся препарат диферелин 3,75 мг. Стимуляция суперовуляции проводилась препаратом Пурегон 50 МЕ, активным веществом которого является фолитропин-бета (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Число ампул, рекомендуемое МОЗ Украины на цикл стимуляции - 40.

На сегодняшний день, основным и единственным показанием для включения пациентов в программу ЭКО с ПЭ за бюджетные средства, является отсутствие или непроходимость маточных труб. Если речь идет только о трубном бесплодии, то такой набор медикаментов может быть и обоснован. Однако, эндокринный фактор бесплодия, в большей или меньшей степени, присутствует практически у каждой больной.

Кроме этого, целому ряду пациенток в возрасте после 30 лет, с оперированными яичниками, "плохим ответчикам", не подходит длинный протокол стимуляции. Им предпочтительней использовать короткий протокол, для которого необходимы агонисты релизинг-гормонов короткого действия, а их нет.

Нами проводился ультразвуковой и гормональный мониторинг зреющих фолликулов. При достижении доминантными фолликулами размеров 18-20 мм вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина (ХГ). В данном случае внутримышечно вводился препарат Прегнил 10 ТЕ. С помощью трансвагинальной пункции аспирировали фолликулы. Культивирование ооцитов проводили по стандартной методике в среде Menezo В2.

Основные показатели стимуляции суперовуляции у женщин с абсолютными показаниями представлены в таблице 2.

Перенос эмбрионов проводили на 2-3 сутки после пункции. В полость матки пациентки переносили не более 3 нормальных эмбрионов. Поддержку лютеиновой фазы проводили по стандартной схеме с использованием прогестерона, утрожестана или дуфастона.

При неадекватной стимуляции суперовуляции и вследствие различной чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым препаратам, а следовательно, и различной реакции яичников, увеличивается риск развития серьезного осложнения - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) .

В литературе встречаются различные данные о частоте СГЯ, что обусловлено применением различных схем стимуляции суперовуляции и различных методов диагностики и профилактики этого осложнения . В среднем, по данным литературы, частота СГЯ колеблется в пределах от 8 до 23%. СГЯ средней степени составляет 1-7%, тяжелой - 1-1,8% на стимулированный цикл .

У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени.

У женщин с легкой формой СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 2050 pg/mL. При ультразвуковом исследовании диагностированы увеличенные до 6,0 см в диаметре яичники.

При средней степени СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 4250 pg/m; яичники были увеличены до 6-10 см в диаметре; увеличение и напряжение живота, явные признаки асцита при ультразвуковом исследовании.
Лечение легкой степени СГЯ проводилось амбулаторно с применением малых объемов гипотонических жидкостей, таких как вода, сок и других легких напитков, а также трансфузии 6% рефортана 500,0 мл 1-2 раза.

Лечение СГЯ средней степени проводилось стационарно в гинекологическом отделении № 1 и отделении интенсивной терапии и реанимации ДРЦОМД. С целью восполнения ОЦК, возврата жидкости обратно в сосудистое русло, пациенткам вводились кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера); коллоидные растворы (альбумин, гидроксиэтил крахмал); антигистаминные препараты; антикоагулянты. Одной пациентке был проведен сеанс плазмафереза. Пациенткам со средней степенью СГЯ была выполнена пункция брюшной полости, постановка катетера с целью выведения жидкости. После проведенного лечения мы наблюдали значительное клиническое улучшение, улучшение кровообращения и перфузии почек.

Первичную биохимическую диагностику беременности осуществляли на 14-й день после переноса эмбрионов путем определения концентрации ХГ в сыворотке крови. Последующую диагностику беременности (клиническую) проводили с помощью ультразвукового исследования на 21-й день после переноса эмбрионов. Ультразвуковое исследование сердцебиения плода, как правило, осуществляли при сроке беременности 4-5 недель.

Таким образом, эффективность лечения у 345 пациенток с трубной и трубно-перитонеальной формами бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

Выводы
В ДРЦОМД согласно приказу № 579 МОЗ Украины проведено 345 циклов ЭКО и ПЭ. По возрасту пациентки распределились следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года. По регионам данный вид лечения получили: АР Крым - 28 человек (8,1%); Днепропетровская область - 20 (5,7%); Донецкая область - 160 (46,3%); Запорожская область - 41 (11,8%); Луганская область - 18 (5,2%); Николаевская область - 13 (3,8%); Одесская область - 7 (2,0%); Полтавская область - 17 (4,8%); Сумская область - 7 (2,0%); Харьковская область - 12 (3,5%); Херсонская область - 13 (3,8%); Черкасская область - 4 (1,6%); г. Севастополь - 5 (1,4%). У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени. Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.

При недостаточном для проведения ИИСМ ко­личестве сперматозоидов или при
отсутствии эф­фекта от ВМИ в течение нескольких циклов может быть проведено ЭКО, когда
сперматозоиды опло­дотворяют ооцит вне организма — in vitro , или «в
пробирке».

Вначале метод ЭКО и ПЭ применялся преиму­щественно при бесплодии,
обусловленном непрохо­димостью маточных труб или их отсутствием. В та­ких случаях метод
предусматривает получение яйце­клеток из яичника женщины, оплодотворение их in vitro и перенос
эмбриона в полость матки после не­скольких его дроблений в пробирке. Метод разрабо­тан Р. Эдвардсом и
П. Стептоу (Англия, 1978) и на­зван ими in vitro fertilization and miotransfer (IVF&ET).

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор и обследование пациентов;
• индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников;
• инсеминация ооцитов и культивирование эмб­рионов in vitro ;
• перенос эмбрионов в полость матки;
• поддержка лютеиновой фазы стимулирован­ного менструального цикла; S диагностика беременности на
  ранних сроках.

Последние 15 лет внимание специалистов, рабо­тающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к
схе­мам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропего-рилизинг-гормона (а-ГнРГ),
которые представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ.

В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используют две
принципи­альные схемы стимуляции суперовуляции.

При так называемой «короткой» схеме введение а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ) начинают в ранней
фоллику-линовой фазе одновременно или ЧМГ (ФСГ) на­значают через 2—3 дня после первого введения а-ГнРГ
— в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возни­кает уже
после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводят подкожно со
второго дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию су­перовуляции ЧМГ
начинают с пятого дня менстру­ального цикла с 2—3 ампул ЧМГ (75 ME— 225 ME) и проводят с соблюдением
критериев УЗИ и гормо­нального мониторинга до дня введения ХГ.

При использовании длинной схемы, считающей­ся «золотым стандартом», введение
а-ГнРГ начина­ют в ранней фолликулиновой или в середине лютеи­новой фазы цикла, предшествующего
стимуляции суперовуляции. Могут применяться а-ГнРГ как для ежедневного введения, так и депонированные
фор­мы. Большинство клиницистов предпочитают еже­дневные подкожные инъекции а-ГнРГ, так как они
более экономичны, имеют высокую клиническую эффективность и хорошо переносятся.

Сейчас чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза
ис­пользуют декапептил или диферелин для ежедневно­го подкожного введения в дозе 0,1 мг и
депо-дека-пептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, а в качестве стимулятора суперовуляции
— препара­ты ЧМГ и рекомбинантный ФСГ.

Через 10—17 дней от первого введения а-ГнРГ в результате снижения рецепторов ГнРГ в
клетках аденогипофиза (десенситизация) уровень гонадо-тропинов в плазме крови снижается до базального
(соответственно происходит блокада гонад) и пре­кращается спонтанное развитие фолликулов в
яич­никах.

Стимуляцию препаратами ЧМГ (ФСГ) начина­ют только после достижения блокады
секретор­ной активности аденогипофиза и вторично — яич­ников.

Критерии начала стимуляции суперовуляции в «длинных» схемах с использованием
а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ):

• снижение концентрации Е 2 в плазме крови до 30—50% от исходного уровня (менее 100 пмол/л или 30
  пг/мл);
• толщина эндометрия не более 5 мм.

Стимуляцию суперовуляции в схемах с исполь­зованием а-ГнРГ следует
проводить с обязательным использованием УЗИ и гормонального мониторинга независимо от формы введения
препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато.

Ежедневную дозу ЧМГ (ФСГ) в первые пять дней стимуляции определяют с учетом количества
фолликулов, полученных при предшествующих по­пытках ЭКО и ПЭ, и, как правило, она не превы­шает 2-3
ампул ЧМГ (ФСГ) (150 ME- 225 ME) в день до дня введения овуляторной дозы ХГ.

Определение времени введения овуляторной дозы ХГ — также один из ключевых моментов
про­ведения программы ЭКО и ПЭ. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е 2 в
плаз­ме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из рас­чета на каждый лидирующий фолликул, при разме­рах
лидирующих фолликулов 18—20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. При наличии в одном или обоих яичниках
1—5 фолликулов овуляторная доза ХГ составляет обычно 5 тыс. MEХГ, если име­ется более 10 фолликулов
— 10 тыс. MEХГ. В каждом случае овуляторная доза ХГ определяется индивидуально.

При рассмотрении схем стимуляции суперовуля­ции нельзя и не упомянуть об антагонистах
ГнРГ. Использование антагонистов ГнРГ в схемах стиму­ляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ имеет ряд
преимуществ перед применением а-ГнРГ: бло­када гонадотропной активности аденогипофиза воз­никает в
течение нескольких часов, без предшеству­ющей фазы активации; возможно не только предотвращение, но и
прекращение уже начавшегося «па­разитарного» пика ЛГ в период стимуляции; требу­ется
меньшее количество препаратов ЧМГ, ФСГ и их комбинаций; реже возникает СГЯ; почти вдвое сокращается
продолжительность лечения.

Антагонисты назначают по 0,25 мг или по 3,0 мг подкожно на 6—7-й день стимуляции
суперовуля­ции или при диаметре лидирующего фолликула 14 мм в течение 4—5 дней.

Назначение овуляторной дозы ХГ осуществляет­ся по описанным выше критериям, доза
подбирает­ся индивидуально. Через 35—36 часов производится трансвагинальная пункция фолликулов в
целях аспирации фолликулярной жидкости и получения преовуляторных ооцитов.

Метод культивирования преовуляторных ооци­тов состоит из нескольких этапов.

1. Забор ооцитов. Полученную фолликулярную жидкость эмбриолог анализирует на
   предмет поиска ооцитов на стереомикроскопе. Найденные ооциты последовательно промывают в среде для
   промывки ооцитов и помещают в С0 2 -инкубатор в среде для культивирования.
2. Подготовка сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее
   подвиж­ных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности либо методом свободного
   всплытия.

Оплодотворение. В случае ЭКО: ооциты пере­носят в среду
оплодотворения, содержащую пред­варительно выделенные наиболее подвижные спер­матозоиды, и
помещают в С0 2 -инкубатор. В случае ИКСИ: ооциты очищаются от кумулисных клеток и инъектируются
сперматозоидами.

1. Оценка оплодотворения. Культивирование. Че­рез 16—18 часов с момента
   оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нор­мального оплодотворения. Аномально
   оплодотво­ренные ооциты уничтожают, нормально оплодо­творенные — переносят в среду
   культивирования и помещают в С0 2 -инкубатор, где инкубируют до переноса в полость матки. Среды
   культивирования меняют согласно протоколу культивирования, при­нятому лабораторией.
2. Перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов осу­ществляется на третьи либо пятые
   сутки культиви­рования (считая оценку оплодотворения — первыми сутками культивирования). Для
   переноса эмбрионы в среде для переноса помещают в катетер, который передают гинекологу.

Эмбрионы, полученные после оплодотворения ооцитов одной и той же пациентки, как правило,
отличаются по скорости дробления и морфологиче­ским параметрам. Качество дробления эмбрионов
оценивается по количеству и размеру бластомеров, по наличию и количеству фрагментации.

Качество эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, оценивается по количеству и
размеру клеток трофектодермы, по наличию и качеству вну­триклеточной массы, по объему полости и толщине
зоны пелюцида.

Количество переносимых эмбрионов, как прави­ло, составляет не более двух, поскольку при
увеличении числа эмбрионов увеличивается риск моногоплодной беременности, что влечет за собой серьезные
проблемы акушерского и социального характера.

Возможные осложнения после ЭКО те же, что и после ВМИ, плюс возможность наружного и
внут­реннего кровотечения.

Программа ЭКО — эффективный метод восста­новления фертильности у пар с
мужским фактором бесплодия при получении от 500 тыс. до 1 млн быстроподвижных сперматозоидов и более 5% их
мор­фологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности. При этом показатель
оплодотворения ооцитов — в среднем 70—80%, бе­ременностей на стимулированный цикл — около 30%,
родов — около 20% (табл. 26).

Доказаны следующие противопоказания к ис­пользованию метода ЭКО и ПЭ:

Абсолютные:

• - злокачественные новообразования любой ло­кализации, в том числе в анамнезе.

Относительные:

• - соматические и психические заболевания, яв­ляющиеся противопоказаниями для вынаши­вания
  беременности и родов; опухоли яич­ников;
• - доброкачественные опухоли матки, требую­щие оперативного лечения;
• - острые воспалительные заболевания любой локализации.