Миелограмма в норме у взрослых. Миелограмма в норме - цитология исследования костного мозга. Миелограмма - расшифровка мазка костного мозга

МИЕЛОГРАММА (др. -греч. μυελός - костный мозг + γράμμα запись, изображение) результат прижизненного исследования клеточного состава пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани выражается в форме таблицы или диаграммы

КОСТНЫЙ ПУНКТАТ Проводится пункция грудины или подвздошной кости с помощью иглы И. А. Кассирского. КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОСТНОГО ПУНКТАТА Кроветворные клетки некроветворные клетки клетки ретикулярной стромы клетки паренхимы

КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОСТНОГО ПУНКТАТА Стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Клетки паренхимы костного мозга составляет 98 -99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и др.) и кончая зрелыми клетками. Количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0, 1 до 1, 1 -1, 7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток.

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972) Содержание, % Клеточные элементы Средние значения Пределы колебаний Ретикулярные клетки 0, 9 0, 1 - 1, 6 Бласты 0, 6 0, 1 - 1, 1 Миелобласты 1, 0 0, 2 - 1, 7 промиелоциты 2, 5 1, 0 - 4, 1 миелоциты 9, 6 6, 9 - 12, 2 метамиелоциты 11, 5 8, 0 - 14, 9 палочкоядерные 18, 2 12, 8 - 23, 7 сегментоядерные 18, 6 13, 1 - 24, 1 Все нейтрофильные элементы 60, 8 52, 7 - 68, 9 Эозинофилы всех генераций 3, 2 0, 5 - 5, 8 Базофилы всех генераций 0, 2 0, 0 - 0, 5 Нейтрофильные

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972) Содержание, % Клеточные элементы Средние значения Пределы колебаний 0, 6 0, 1 - 1, 2 базофильные 3, 0 1, 4 - 4, 6 полихроматофильные 12, 9 8, 9 - 16, 9 оксифильные 3, 2 0, 8 - 5, 6 Все эритроидные элементы 20, 5 14, 5 - 26, 5 Моноциты 1, 9 0, 7 - 3, 1 Лимфоциты 9, 0 4, 3 - 13, 7 Плазматические клетки 0, 9 0, 1 - 1, 8 Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл) 118, 4 41, 6 - 195, 2 Лейко-эритробластическое отношение 3, 3 2, 1 - 4, 5 Индекс созревания нейтрофилов 0, 7 0, 5 - 0, 9 Индекс созревания эритрокариоцитов 0, 8 0, 7 - 0, 9 Пронормобласты Нормобласты:

ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ РОСТОК различают следующие стадии созревания: - миелобласт - промиелоцит - метамиелоцит - палочкоядерный - сегментоядерный нейтрофил - базофил - эозинофил

МОНОЦИТАРНЫЙ РОСТОК Монобласт Промоноцит Повышенные моноциты: хронические миелолейкоз, моноцитарный лейкоз, туберкулез, сепсис

ТРОМБОЦИТАРНЫЙ РОСТОК Мегакариобласт Промегакариоцит Мегакариоцит Повышенное значение мегакариоцитов в образце пункции костного мозга: миелопролиферативные процессы, метастазы злокачественных новообразований в костный мозг. Пониженное значение мегакариоцитов в образце пункции костного мозга: гипопластические и апластические иммунные и аутоиммунные процессы, лучевые и цитостатические цитопении.

ЭРИТРОИДНЫЙ РОСТОК Эритробласт Пронормоцит Нормоцитами последовательных стадий созревания. Повышены эритробласты: гемолитическая, постгеморрагическая, фолиеводефицитная и В 12 дефицитная анемии (недостаток фолиевой кислоты и витамина B 12), острый эритромиелоз. Понижены эритробласты: апластическая анемия, в результате действия цитостатиков, ионизирующего излучения, парциальная красноклеточная аплазия

Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара. Она позволяет более точно установить тканевые соотношения «паренхима/жир/костная ткань» , которые в норме составляют 1: 0, 75: 0, 45. В патологических условиях эти соотношения изменяются, иным становится клеточный состав паренхимы и костной ткани.

Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костномозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью: пунктат бедный; пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови; в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает; лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен; единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты: клеточность костно-мозгового пунктата клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия; тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах; значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения: миелоидный росток: – размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов); – наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.) – наличие конституциональных аномалий гранулоцитов; – количество митозов на 100 клеток;

эритроидный росток: – размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов); – наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов) – наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах); – количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток: – размеры ростка (в пределах нормы (5 - 12 мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.); – особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм); – наличие дегенеративных изменений; – наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме; – степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная); – количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скопленниями); – особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

БЛАСТЫ Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями), размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные); контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные); окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная); наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная); расположение ядра (центральное, эксцентричное); структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.); наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия): клетки Березовского-Штернберга; клетки Ланганса; клетки Гоше; клетки Нимана-Пика; клетки Ходжкина; клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам: размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др. ; ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы); цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - "голоядерная клетка"), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фистончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей; ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления; структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д. ; ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В норме число миелокариоцитов, которое дает ориентировочное представление о «клеточности» костного мозга, колеблется в больших пределах (от 50000 до 250000 в 1 мкл). Запомните 1. Увеличение количества ядерных клеток в костном мозге характерно для острой кровопотери, гемолитических анемий и особенно для хронического миелолейкоза. 2. Уменьшение числа миелокариоцитов указывает на аплазию кроветворения (гипо- и апластические анемии, агранулоцитоз, радиационные поражения, результаты цитостатической терапии и т. п.).

У здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов колеблется от 50 до 95 в 1 мкл пунктата. Запомните 1. Увеличение количества мегакариоцитов встречается при хронических лейкозах миелопролиферативной природы, особенно эритремии, геморрагической тромбоцитемии, раке, циррозах печени с гиперспленизмом, тромбоцитопенической пурпуре, а также после острой кровопотери. 2. Уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге характерно для острых лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний и особенно для апластической анемии.

Костно-мозговые индексы 1. Лейкоэритробластическое отношение, которое отражает соотношение всех клеточных элементов лейкобластического (гранулоциты, моноциты, лимфоциты) и эритробластического (эритробласты, пронормобласты, нормобласты) ростков. В норме оно составляет 2, 1– 4, 5. 2. Индекс созревания эритронормобластов - отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ростка (в норме 0, 7– 0, 9). 3. Костномозговой индекс нейтрофилов - отношение молодых незрелых форм (миелобластов, промиелоцитов, метамиелоцитов) к зрелым клеточным элементам (палочкоядерным и сегментоядерным). В норме такое соотношение составляет 0, 5– 0, 9.

Лейко-эритробластическое отношение Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2, 1 - 4, 5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия). Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Индекс созревания нейтрофилов Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле: (промиелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы). В норме этот индекс равен 0, 5 - 0, 9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови. Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка: (полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты). В норме ИСЭ равен 0, 7 - 0, 9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Следует подчеркнуть, что при оценке миелограмы следует всегда сопоставлять картину костного мозга с соответствующими изменениями в периферической крови. При изучении соотношения отдельных клеточных элементов костного мозга следует учитывать, что в процессе дифференциации и деления клеток из одного промиелоцита, например, образуется два миелоцита, из одного пронормобласта - два нормобласта и т. д. Поэтому в нормальной миелограмме количество более зрелых форм одного и того же ростка кроветворения превышает количество менее зрелых клеточных элементов. Например, содержание миелоцитов больше, чем промиелоцитов, и меньше, чем содержание метамиелоцитов, а число палочкоядерных нейтрофилов больше числа метамиелоцитов. Такая закономерность прослеживается при изучении любого ростка кроветворения: чем выше дифференцировка клеточного элемента, тем больше его содержание в костном мозге. Исключение составляют сегментоядерные нейтрофилы, содержание которых практически такое же, как и палочкоядерных, за счет вымывания из костного мозга в периферическую кровь зрелых форм.

Анемии Анемии сопровождаются характерными изменениями, которые зависят прежде всего от формы заболевания. Наиболее общая реакция, выявляемая в большинстве случаев (за исключением гипо- и апластической анемии или гипорегенераторных анемий) - это компенсаторное повышение эритропоэза, выражающееся в увеличении количества эритронормобластных клеток в костномозговом пунктате и значительном снижении лейкоэритробластического отношения (меньше 1, 5– 2, 0).

Варианты изменений костномозгового пунктата (по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву): Реактивная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным эритропоэзом сопровождается пролиферацией эритронормобластических клеточных элементов, ускоренным превращением эритробластов в эритроциты и быстрым вымыванием относительно незрелых эритроцитов в периферическую кровь, в которой определяется обычно повышенное количество ретикулоцитов. Реактивная гиперплазия эритробластической ткани с повышенным эритропоэзом наиболее характерна для острой кровопотери и гемолитической анемии.

Варианты изменений костномозгового пунктата (по И. А. Кассирскому и Г. А. Алексееву): Гиперплазия эритробластического ростка с нарушением эритропоэза характеризуется значительным увеличением количества клеточных элементов эритробластической ткани и снижением лейкоэритробластического индекса. Однако, в отличие от предыдущего варианта, эритропоэз оказывается нарушенным. Так, при дефиците железа или токсических воздействиях на костный мозг нарушение эритропоэза проявляется в недостаточной гемоглобинизации нормобластов, в цитоплазме которых отмечаются явления дегенерации и распада, а в периферическую кровь вымываются гипохромные микроциты. Преобладают пронормобласты и базофильные нормобласты;

При дефиците витамина В 12 (и/или фолиевой кислоты) гиперплазия эритробластической ткани сочетается с мегалобластическим типом кроветворения (рис. 7. 5). Макроскопически пунктат костного мозга выглядит ярко-красным, в отличие от периферической крови.

Гипорегенераторный костный мозг Для этого типа кроветворения характерно отсутствие компенсаторной реакции со стороны эритробластической ткани в виде ее гиперплазии или даже некоторое угнетение эритропоэза с нарушением процессов деления и дифференцировки клеток, в результате чего эритропоэз приобретает макронормобластический характер. В периферической крови, наряду с бледными микроцитами, встречаются более интенсивно окрашенные макроциты, а ретикулоцитоз отсутствует.

Гипо- и апластическое состояние костного мозга характеризуется прогрессирующим угнетением эритропоэза, гранулопоэза, тромбоцитопоэза вплоть до полного необратимого истощения костного мозга. Последний беден клеточными элементами и может замещаться жировой тканью (рис. 7. 6). Такое состояние костномозгового кровообращения характерно для гипо- и апластических анемий, радиационных и других поражений костного мозга.

Запомните 1. Для острой постгеморрагической и гемолитической анемии наиболее характерна реактивная гиперплазия эритробластической ткани с повышенным эритропоэзом и ретикулоцитозом в периферической крови. 2. При железодефицитных, токсических анемиях и на начальных стадиях хронической постгеморрагической анемии чаще встречается реактивная гиперплазия эритробластической ткани с недостаточной гемоглобинизацией клеточных элементов и образованием микроцитов. 3. В 12 -фолиеводефицитная анемия также сопровождается гиперплазией эритробластической ткани, но нарушения эритропоэза характеризуются мегалобластическим типом кроветворения. 4. Длительное течение хронических анемий, главным образом постгеморрагической, гемолитических, токсических и других, может сопровождаться гипорегенераторным типом кроветворения, носящим обратимый характер. 5. Для гипо- и апластических анемий, радиационных и других поражение костного мозга характерно прогрессирующее угнетение кроветворения вплоть до полного необратимого истощения костного мозга и замещения его жировой тканью.

Гемобластозы ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОГО ПУНКТАТА: 1. бластную трансформацию костного мозга; 2. миелопролиферативные изменения костного мозга; 3. лимфопролиферативные изменения костного мозга; 4. гипо- и аплазию костного мозга; 5. другие изменения, в частности, увеличение в костном мозге количества плазматических, моноцитоидных клеток или эозинофилов, а также появление атипичных раковых клеток при метастазах рака в костный мозг и др.

Бластная трансформация костного мозга Бластная трансформация костного мозга возникает, как правило, при острых лейкозах, хотя описаны случаи миелобластной лейкемоидной реакции у больных с сепсисом, туберкулезом, метастазами рака в костный мозг, гнойными заболеваниями легких, средостения и т. п. На фоне умеренного увеличения общего числа клеточных элементов значительно возрастает (до 50 -60%) количество бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами (рис. 7. 7). Снижается количество зрелых форм, что ведет к увеличению костномозгового индекса нейтрофилов. Обнаруживается также резкое сужение эритроцитарного ростка и уменьшение числа мегакариоцитов, в связи с чем лейкоэритробластическое отношение повышается. В зависимости от клинико-цитологического варианта острого лейкоза в миелограмме могут возрастать недифференцированные бласты, бластные клетки миелоцитарного, моноцитарного, лимфоцитарного и даже эритроцитарного ростков (эритробласты).

Миелопролиферативные изменения костного мозга Миелопролиферативные изменения костного мозга характеризуются увеличением миелоидных элементов и их незрелых форм в сочетании с небольшим увеличением миелобластов и промиелоцитов. В результате возрастает костномозговой индекс нейтрофилов. Выявляется также в большей или меньшей степени выраженное повышение числа клеточных элементов (миелокариоцитов) и, наоборот, снижение количества эритрокариоцитов, в результате чего лейкоэритробластическое соотношение также возрастает. Описанные миелопролиферативные изменения костного мозга могут выявляться при многих заболеваниях внутренних органов, в первую очередь, при хроническом миелолейкозе, при котором степень этих изменений особенно значительная.

Запомните Кроме хронического миелолейкоза, признаки миелопролиферации костного мозга могут быть выявлены при следующих заболеваниях и синдромах: 1. некоторых инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях (сепсис, туберкулез, гнойные процессы, крупозная пневмония, дифтерия, скарлатина и др.); 2. при острой и хронической лучевой болезни; 3. при шоке, острой кровопотере, выраженной интоксикации (например при уремии, отравлении угарным газом и т. д.); 4. при метастазах рака в костный мозг; 5. при лечении кортикостероидами (относительно редко).

Лимфопролиферативные изменения костного мозга Лимфопролиферативные изменения костного мозга характеризуются увеличением лимфоидных элементов в костном мозге, главным образом, за счет зрелых форм, а также появлением так называемых «голоядерных» клеток (рис. 7. 8). Содержание гранулоцитов и эритронормобластов снижено. Выраженная лимфоидная пролиферация костного мозга чаще всего выявляется при: 1) хроническом лимфолейкозе и 2) парапротинемической макроглобулинемии (болезни Вальденстрема). При этих заболеваниях в пунктате костного мозга обнаруживается до 60- 95% лимфоидных клеток.

Гипо- и апластическое состояние кроветворения Гипо- и апластическое состояние кроветворения характеризуется различной степенью опустошения костного мозга. Количество миелокариоцитов, эритрокариоцитов и мегакариоцитов резко уменьшено. В пунктате костного мозга преобладают клеточные элементы, характерные для гипопластического состояния: ретикулярные, плазматические, гистиоцитарные клетки, клетки лейколиза.

Такое состояние кроветворения наблюдается при гипо- и апластических анемиях на определенной стадии развития острой и хронической лучевой болезни и при так называемых апластических формах агранулоцитоза и сопровождается соответствующими изменениями периферической крови: лейкопенией, нейтропенией, выраженной анемией и тромбоцитопенией. При пластических формах агранулоцитоза, при которых нарушено вызревание клеток миелоидного ряда, обрывающееся на стадии промиелоцитов, в пунктате костного мозга обнаруживают значительное уменьшение числа миелоцитов, метамиелоцитов и зрелых форм нейтрофилов. Эритробластический росток костного мозга при этих формах агранулоцитоза обычно не страдает. В периферической крови выявляются выраженная нейтропения и лейкопения.

Другие изменения Повышение в миелограмме количества эозинофилов может свидетельствовать о наличии аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, глистной инвазии, эозинофильных инфильтратов, злокачественных новообразований, эозинофильной гранулемы и других заболеваний. Многие из этих клинических ситуаций связаны с развитием лейкемоидных реакций эозинофильного типа, для которых характерно большое количество эозинофилов в периферической крови (до 60– 80%) при умеренном или значительном лейкоцитозе.

Увеличение в пунктате костного мозга моноцитоидных клеток встречается при хроническом моноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе и при хронических инфекциях. Увеличение в миелограмме количества плазматических клеток, отличающихся выраженным атипизмом (плазмобластов), характерно для миеломной болезни (рис. 7. 9).

Большое практическое значение имеет обнаружение других клеточных элементов, в норме не присутствующих в костномозговом пунктате: клеток Березовского-Штернберга, клеток Гоше, атипичных клеток раковых метастазов в костный мозг. Последние обычно хорошо выявляются в стернальном пунктате или гистологическом препарате костного мозга, полученном при трепанобиопсии, резко отличаясь от окружающей миелоидной ткани выраженной атипией - несхожестью с клетками костного мозга.

Запомните Чаще всего в кости метастазирует рак предстательной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома).

С разведением костного мозга проводится не во всех лабораториях, поэтому часто исследование костного мозга ограничивается только исследованием мазков с подсчетом миелограммы. Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением . При этом оценивают:

• клеточность костного мозга - соответствует норме или отличается от таковой (гиперклеточный, богатый, гипоклеточный, скудный костный мозг). В лабораториях, где не проводится подсчет миелокариоцитов в камере Горяева, иногда возникают трудности в оценке клеточности костного мозга. При этом удобно иметь под рукой окрашенные мазки периферической крови с уровнем лейкоцитов, соответствующим верхней и нижней границам нормы ядерных элементов костного мозга - для сравнения. Это может помочь дать ориентировочное заключение о клеточности костного мозга (например, около верхней или нижней границы нормы);
• мономорфность или полиморфность костного мозга;
• количество мегакариоцитов, если подсчет их в данной лаборатории проводится в мазке (см. подсчет мегакариоцитов);
• наличие гнезд раковых клеток (метастазы) или выявление гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и др.);
• участки препарата, подходящие для подсчета миелограммы на большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов отдельно друг от друга и достаточным количеством исследуемых клеток).

Затем препараты исследует с иммерсионным объективом . При этом проводят дифференцированный подсчет миелокариоцитов (морфологические характеристики ретикулярных клеток и морфологические характеристики клеток миелоцитарного ростка описаны в соответствующих статьях). Считают подряд все попадающиеся клетки в разных участках мазка (если мазков несколько - считают клетки в разных мазках) общим количеством не менее 500, а затем выводят процентное соотношение клеток.

В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:

• недифференцированные бласты;
• все клетки гранулоцитарного ростка (при этом считают отдельно все клетки нейтрофильного и эозинофильного рядов, а также суммарное количество клеток каждого ряда, базофилы обычно считаются общим числом);
• все клетки эритроидного ростка и их сумма (мегалобласты , в случае их присутствия, считают отдельно от нормобластов);
• ретикулярные клетки (все их считают одним числом).

Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов .

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 - 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы) .

В норме этот индекс равен 0,5 - 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 - 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от "местных" лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

• пунктат бедный;
• пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
• в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
• лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
• единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

• клеточность костно-мозгового пунктата
• клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
• тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
• значение лейко-эритробластического индекса , в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

миелоидный росток:

• размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
• наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
• наличие конституциональных аномалий гранулоцитов ;

эритроидный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
• наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
• наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия , пойкилоцитоз , патологические включения в эритроцитах);
• количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток :

• размеры ростка (в пределах нормы (5 - 12 мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
• наличие дегенеративных изменений;
• наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
• степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
• количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
• особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

• расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
• размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
• контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
• окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
• наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
• расположение ядра (центральное, эксцентричное);
• структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
• наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

• клетки Березовского-Штернберга;
• клетки Ланганса;
• клетки Гоше;
• клетки Нимана-Пика;
• клетки Ходжкина;
• клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

• размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
• ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
• цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - "голоядерная клетка"), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
• ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
• структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
• ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
• Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, "Вища школа", 1991 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.
• Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, "Вища школа", 1988 г.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина - Алгоритм исследования препаратов костного мозга - журнал "Справочник заведующего КДЛ" №1, январь, 2006 г.

Заболевания системы кроветворения не щадят никого — ни взрослых, ни маленьких детей. Успех лечения, сохранение жизни пациентов прежде всего зависит от своевременной диагностики. Обязательным диагностическим методом контроля состояния костного мозга является костно-мозговая пункция. Получаемая при этом миелограмма покажет все, что происходит с органами кроветворения, поможет выявить злокачественные новообразования на ранних стадиях, назначить правильное лечение.

Мазок нормального костного мозга

Миелограмма — это данные гематологического микроскопического исследования, полученные в результате пункции красного костного мозга.

Цель проведения анализа — оценка качественного и количественного состава клеток костного мозга (миелоидная ткань), содержание различных миелокариоцитов в процентах.

• эритроцитов,
• лейкоцитов,
• тромбоцитов.

Любое изменение со стороны гемопоэза отражается в миелограмме, по данным которой судят о наличии патологии системы крови, оцениваются типы кроветворения, динамика заболевания, назначается, корректируется получаемое лечение.

Для максимально полной оценки состояния системы кроветворения полученные данные миелограммы обязательно необходимо оценивать вместе с общим развернутым клиническим анализом периферической крови.

Нормы миелограммы

Миелограмма — картина красного костного мозга в микроскопе

В норме в образцах костного мозга допускается содержание не более 1,7% бластных клеток.

Изменение даже одного показателя миелограммы является показанием для более детального дальнейшего обследования пациентов.

Ниже приведены показатели миелограммы в норме:

Повышенный показатель

Преобладание эритроцитов — признак миелоидного лейкоза

В зависимости от того, какие показатели миелограммы повышены, будет идти речь о каком-либо заболевании крови.

Если в костном мозге отмечается увеличение количества мегакариоцитов, это говорит о наличии метастазов в костях. В случае увеличения бластов на 20% и более речь идет об остром лейкозе. Повышенное соотношение эритроциты/лейкоциты свидетельствует о миелозе, хроническом миелолейкозе, миелозе сублейкемического характера. Индекс созревания нейтрофилов — маркер бластного криза, хронического миелолейкоза.

Рост эритробластов присущ острому эритромиелозу, анемиям. Повышение количества моноцитов наблюдается при хронических миелолейкозах, лейкозах, генерализованных инфекциях. Повышение концентрации плазматических клеток указывает на агранулоцитоз, миеломную болезнь, анемии апластического генеза.

Увеличение эозинофилов в миелограмме говорит о выраженных аллергических реакциях, онкологических заболеваниях различной локализации, лимфогранулематозе, острых лейкозах.

При каждом из обнаруженных изменений необходима дальнейшая диагностика с целью скорейшего начала противоопухолевой терапии и стабилизации состояния пациентов.

Повышение в пунктате костного мозга базофилов может свидетельствовать о миелолейкозе, эритремии, лейкозе базофильного характера. Лимфоцитоз определяется в случае хронических лимфолейкозов, апластической анемии.

Пониженный показатель

Угнетающее влияние на кроветворение могут оказывать цитостатики

Обнаружение снижения синтетической функции костного мозга также свидетельствует о заболеваниях системы кроветворения или является следствием противоопухолевой терапии.

При понижении мегакариоцитов предполагаются аутоиммунные нарушения гипопластического или апластического генеза. Часто такое явление диагностируется на фоне приема цитостатических лекарственных препаратов, радиотерапии.

Снижение данных роста эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения указывает на эритремию, гемолиз, состояния после профузных кровотечений, острый эритромиелоз.

Анемия, вызванная недостатком В12, будет характеризоваться понижением индекса эритробластной дифференцировки. Снижение же количества эритробластов непосредственно характерно для аплазии костного мозга, апластической анемии, статуса после химиотерапевтического и радиологического лечения онкологических больных.

Снижение нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при иммунном агранулоцитозе, анемия апластического генеза, после лечения цитостатическими препаратами.

Показания и противопоказания к проведению

Проведение процедуры имеет показания и противопоказания

Взятие пунктата костного мозга осуществляется по абсолютным или относительным показания.

Обязательно проведение пункции при следующих состояниях:

• любые анемии (кроме анемии, обусловленной недостатком железа);
• понижение клеточного состава любого ростка кроветворения, обнаруживаемые в общем анализе крови;
• лейкозы острые;
• манифестация хронических лейкозов для уточнения диагноза и исключения/подтверждения наличия лейкемоидных реакций;
• одиночное повышение скорости оседания эритроцитов без наличия каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. В данном случае миелограмма нужна для исключения макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы;
• подтверждение/исключение костно-мозговых метастазов;
• лимфогранулематозы;
• неходжкинские лимфомы;
• увеличение селезенки невыясненной этиологии;
• определение тканевой совместимости при операциях по пересадке костного мозга.

К относительным показаниям относят:

• анемии вследствие нехватки железа;
• хронические лейкозы.

Не показано исследование лицам с острой патологией сердечно-сосудистой системы, острой недостаточностью мозгового кровообращения, в периоды обострений патологии сердца, бронхиальной астмы.

Как происходит взятие образца

Проведение стернальной пункции

Процедура занимает 10-15 минут и проводится в стерильных условиях под местной анестезией.

Для этого больного укладывают на кушетку, область прокола обрабатывается антисептическими растворами, а обезболивающее средство вводится подкожно и в надкостницу.

После этого иглой с полым каналом внутри производится прокол по середине грудины на уровне третьей пары ребер. В полость шприца полой иглой набирается приблизительно 0,3 мл пунктата костного мозга, на место прокола накладывается стерильная повязка.

Из полученного образца, ввиду быстрого свертывания крови, сразу же готовится мазок и проводится исследование. Ориентировочное время подсчета миелограммы составляет 4 часа.

Проведение пункции детям младше 2 лет проводится из большеберцовой кости или пяточной кости, детям более старшего возраста — из гребня подвздошной кости, у взрослых образцы берутся не только из грудины, но и из подвздошной кости.

Расшифровка результатов миелограммы

В расшифровке миелограммы помогает следование алгоритму

Для аналитики результатов каждой пункции существует алгоритм, с помощью которого миелограмма полностью отражает картину кроветворения пациентов.

Для этого при описании миелограммы обязательно включаются в описание гемопоэтических характеристик:

• клеточность полученного содержимого;
• состав клеток;
• тип кроветворения;
• очаги атипичных клеток и/или их конгломератов;
• значение индекса соотношения красные/белые кровяные тельца;
• индексы дифференциации нейтрофилов, эритрокариоцитов.

Особую важность составляет отсутствие крови в полученном пунктате. При наличии крови миелограмма будет некорректна, а исследование необходимо будет повторить.

Возможные осложнения

Качественный забор пунктата — минимальный риск осложнений

При неправильной технике забора биологического материала возможны следующие осложнения:

• кровотечение,
• сквозные проколы кости,
• присоединение инфекции в области прокола,
• перелом грудины.

Во избежание развития осложнений необходимо придерживаться рекомендаций врача и тщательно выбирать место проведения пункции костного мозга.

Костный мозг (КМ) - это важнейшая кроветворная (миелоидная) ткань человеческого организма. В ней размножаются и созревают стволовые клетки - клетки-предшественницы всех кровяных клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Они являются основным компонентом костного мозга. Костный мозг есть внутри всех костей человеческого организма. Кости имеют пористую структуру, густо пронизаную проницаемыми сосудами, в которые легко попадают молодые кровяные клетки.

Различают два типа КМ: красный и желтый. Масса КМ составляет около 4,6% от общего веса человека. При этом вес красного и желтого его типов в костях приблизительно одинаков. Красный костный мозг дислоцируется в костях таза, плоских костях, концах трубчатых костей и позвонках. Именно в нем происходят процессы кроветворения.

Желтый тип локализуется в полостях трубчатых костей и представляет собой жировую ткань, которая служит резервом для красного типа КМ. В условиях острой нехватки молодых клеток крови желтый мозг трансформируется в красный и в нем начинается гемопоэз.

Миелограммой называется результат прижизненного качественного и количественного исследования тканевого и клеточного состава костного мозга. Термин происходит от слов греческого происхождения и буквально переводится как «запись костного мозга». Расшифровка результатов исследования мазка или пунктата КМ оформляется в виде таблицы, в которой представлено процентное соотношение разных клеток.

В отличие от крови, порцию которой можно легко взять для проведения анализа из периферических сосудов, КМ недоступен для простого отбора образцов. Чтобы выполнить его исследование, необходимо провести пункцию или биопсию кости. Эта манипуляция для не является сложной, но требует специальных инструментов и соответствующей квалификации врача, поэтому ее не проводят в обычных клинических лабораториях.

Взятие биоматериала

Для проведения миелограммы необходим красный КМ. Получить его образец можно путем пункции грудины (стернальная пункция), биопсии подвздошной (трепанобиопсия), пяточной, бедренной или большеберцовой костей.

Первые две процедуры для взятия образца биоматериала в гематологии используются чаще всего. Трепанобиопсия позволяет получить большой объем биоматериала для исследования. Взятие образцов КМ из пяточной и других костей ног применяют у новорожденных и маленьких детей.

Показания и противопоказания

Целью исследования КМ является выявление нарушений гемопоэза. Исследование миелограммы показано при:

• анемиях (кроме железодефицитной) и цитопениях;
• беспричинном увеличении СОЭ в общем анализе крови;
• острых и хронических лейкозах;
• эритремии;
• миеломе;
• лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах;
• метастазировании злокачественных опухолей в кости;
• наследственных заболеваниях (болезнях Ниммана-Пика, Гоше, Урбаха-Вите);
• спленомегалии неясного происхождения.

Пункцию костного мозга проводят для установления стадии и фазы лейкозов, их дифференциальной диагностики с лейкемоидными реакциями. Исследование миелограммы показано для определения гистосовместимости костного мозга донора и реципиента.

Стернальная пункция или трепанобиопсия противопоказаны больным с острым инфарктом миокарда, инсультом, в момент приступа стенокардии, удушья, при гипертоническом кризе.

Подготовка к процедуре

Процедура взятия КМ является обычной для гематологии. Какой-либо специальной подготовки пациента к стернальной пункции или трепанобиопсии не требуется.

Подготовка к манипуляции мало отличается от подготовки к другим малоинвазивным процедурам:

• больной перед манипуляцией должен быть обследован (общий анализ крови, коагулограмма);
• за несколько дней отменяют антикоагулянты и антиагреганты, а также все другие лекарства, кроме жизненно необходимых;
• за несколько часов пациенту нельзя кушать и пить (если процедура назначена на вторую половину дня, пациенту с утра необходим легкий завтрак);
• за 2 часа до манипуляции нужно опорожнить кишечник, а непосредственно перед ней - мочевой пузырь;
• если в месте будущего прокола кожи имеются волосы, их сбривают.

О наличии у обследуемого какой-либо аллергии необходимо уведомить врача, особенно если это аллергическая реакция на местные анестетики.

В день забора биоматериала больному нельзя назначать другие процедуры и оперативные вмешательства. При сильном чувстве страха больному следует принять седативные препараты за полчаса до процедуры, о чем нужно сообщить врачу. Стернальная пункция и трепанобиопсия не являются приятными манипуляциями, но и к болезненным их отнести сложно.

Место прокола кожи и надкостницы обрабатывается местным анестетиком, поэтому боль в этом месте не ощущается.

Непосредственно перед процедурой у пациента берут информированное согласие на манипуляцию: ему объясняют ход ее проведения, а также возможные осложнения после нее. Если пункция предстоит несовершеннолетним детям, информированное согласие берут у их родителей или других законных представителей.

Проведение костномозговой пункции

Больного укладывают на кушетку: при стернальной пункции - на спину (между лопатками укладывают валик), при трепанобиопсии - на правый бок или живот. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода и проводят обезболивание с помощью местноанестезирующих препаратов.

Для проведения манипуляции нужен специальный инструментарий: игла Кассирского (для стернальной пункции) или игла-троакар с мандреном (для трепанобиопсии). На свободном конце троакара имеются насечки, играющие роль своеобразной «фрезы». С помощью этой «фрезы» вкручивающими движениями «просверливают» наружный слой кости.

Игла при стернальной пункции вводится между третьим и четвертым ребрами по срединной линии. Прокол кожи и подвздошной кости при проведении трепанобиопсии делают в районе локализации гребня кости, чаще слева от позвоночника: так врачу легче проводить манипуляцию.

У маленьких детей грудина слишком тонкая и мягкая, поэтому имеется вероятность ее сквозного прокола, что является неблагоприятным осложнением. По этой причине взятие образца костного мозга у детей проводят из бедренной или большеберцовой кости, а у новорожденных - из пяточной. Другие кости вместо грудины выбирают также для взятия биоптата у пожилых людей с выраженным остеопорозом и у лиц, длительно принимающих кортикостероиды (из-за риска перелома грудины).

Взятый пунктат (биоптат) извлекают из иглы и помещают на предметное стекло (для цитологического исследования) или во флакон с формалином (для гистологического обследования). Чтобы не произошло свертывания жидкой части костного мозга на предметном стекле, в пунктат добавляют фиксаторы.

Размеры взятого биоптата должны позволять получить срезы для исследования площадью не менее 2×20 мм или 3×15. Очень важно при проведении пункции (биопсии) взять костный мозг из костномозговой полости. Если в препарате большая часть будет занята надкостницей или субкортикальными костномозговыми ячейками, полноценное гистологическое исследование проведено не будет: для заключения необходим просмотр 5 и более костномозговых ячеек.

После взятия биоматериала иглу извлекают из кости, место прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную салфетку и заклеивают пластырем.

Возможные осложнения

Взятие пунктата (биоптата) костного мозга считается безопасной процедурой. Если она выполняется опытным врачом и с соблюдением всех правил, осложнения после нее возникают очень редко. К таким редким последствиям относятся:

• инфицирование места прокола;
• кровотечения;
• сквозной прокол или перелом грудины;
• обморочные и шоковые состояния у истероидных пациентов.

Чтобы избежать возможных последствий, врачу необходимо строго соблюдать все этапы процедуры, а перед ней - провести доверительную беседу с пациентом.

Восстановление после манипуляции

Сама процедура длится не более 15 минут. После взятия образцов, больной в течение часа находится под медицинским наблюдением: контролируют пульс, артериальное давление, температуру. Если никаких осложнений в течение часа не обнаружилось, пациента отпускают домой. При болевых ощущениях больные могут принимать обезболивающие препараты.

Поскольку после процедуры возможны головокружения и обмороки, обследованным пациентам запрещено в этот день вести автомобиль. Риск возникновения кровотечения из места прокола кожи является причиной запрета выполнять тяжелые работы, заниматься спортом или употреблять алкогольные напитки в течение нескольких дней после процедуры.

Чтобы недопустить инфицирования места прокола кожи, необходимо своевременно менять салфетки и обрабатывать ранку антисептиками. До заживления раны запрещается посещать общественные бассейны, сауны, купаться в реке.

Цитологическое и гистологическое исследование

Мазки костного мозга готовят сразу после взятия пункции. Биоптат для гистологического исследования консервируют в специальных растворах. В лаборатории из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают их и оценивают. При этом стараются приготовить как можно больше микропрепаратов КМ, особенно при гипопластических процессах, когда взятые образцы очень бедны клеточными элементами. Цитологическое исследование проводится в день отбора образцов, на гистологию требуется до 10 дней.

При цитологическом исследовании миелограммы оценивают:

• количество и соотношение разных видов клеток;
• патологические изменения формы, размеров и структуры клеточных элементов;
• тип кроветворения;
• цитоз;
• костномозговые индексы;
• наличие специфических клеток.

Результат цитологического исследования имеет вид таблицы из трех колонок: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй - показатели, определенные в образцах КМ, в третьей - референсные (нормальные) количественные или процентные показатели.

Нормальная миелограмма

В образце костного мозга здорового человека присутствует не более 2% клеток стромы: фибро- и остеобластов, адипоцитов, эндотелиальных клеток. Среди клеточных элементов паренхимы обнаруживаются недифференцируемые стволовые, бластные (молодые) и зрелые клетки. Количество бластов не превышает 1,7%.

В КМ обнаруживаются пять клеточных ростков:

1. Эритроидный (представлен эритробластами, пронормоцитами, нормоцитами, ретикулоцитами и эритроцитами).
2. Тромбоцитарный (к нему относятся мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты и тромбициты).
3. Гранулоцитарный (представлен миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами, палочкоядерными и сегментоядерными нейтрофилами, базофилами и эозинофилами).
4. Лимфоидный (к нему относятся лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты).
5. Моноцитарный (состоит из монобластов, пронормоцитов и моноцитов).

Клетки разных ростков имеет свои особенности строения и свойства, например, чувствительность к кислотам, щелочам или другим химическим соединениям. Эти отличительные особенности используют при исследовании образцов КМ, применяя различные красители для обработки мазков и срезов.

Кроме цитологического состава КМ важен также темп их созревания. Он определяется путем определения соотношений (индексов) между созревающими и зрелыми клетками:

• индекс созревания нейтрофилов (норма - 0,6-0,8);
• индекс созревания эритробластов (норма - 0,8-0,9);
• соотношение клеток белого и красного ростка (норма - 3-4:1).

При исследовании трепанобиоптата определяют также соотношение между паренхимой КМ, жировой и костной тканью в срезах. Нормальным считается их соотношение 1:0,75:0,45. Нарушение этих соотношений свидетельствует о патологии костного мозга. Гистологическое исследование диагностически более значимо, чем цитологическое, при гипоплазиях КМ, лейкозах и раковых метастазах в кости.

Патологическая миелограмма

Увеличение, уменьшение пула отдельных ростков клеток костного мозга и нарушение их соотношений указывает на патологию. Увеличение количества мегакариоцитов в КМ говорит о наличии ракового метастазирования в кости. Повышение количества бластных клеток на 20% и более наблюдается при остром лейкозе. Увеличение соотношения белого ростка к красному может свидетельствовать о хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе или лейкемоидных реакциях. При бластном кризе или хроническом миелолейкозе возрастает индекс созревания нейтрофилов.

Повышение количества эозинофилов указывает на аллергические реакции, глистные инвазии, онкологические заболевания, острый лейкоз, лимфогранулематоз. Базофилы растут при эритремии, базофильном лейкозе, хроническом миелолейкозе. Увеличение концентрации лимфоцитов характерно для апластической анемии или хронического лимфолейкоза.

Эритробласты увеличиваются при анемиях и остром эритромиелозе, моноциты - при сепсисе, туберкулезе, лейкозе, хроническом миелолейкозе, плазматические клетки - при миеломной болезни, агранулоцитозе, апластической анемии.

Понижение количества мегакариоцитов свидетельствует о гипо- и апластических аутоиммунных процессах, угнетении КМ после лучевой терапии и приема цитостатиков. Соотношение белого и красного ростков падает после обильных кровотечений, гемолиза, при остром эритромиелозе и эритремии. Снижение индекса созревания эритробластов характерно для В12-дефицитной анемии. Количество эритробластов снижается при апластической анемии, красноклеточной аплазии КМ, после лучевой и химиотерапии.

Стоимость проведения процедуры взятия образцов костного мозга путем стернальной пункции или трепанобиопсии с последующей миелограммой колеблется от 1 до 3 тысяч рублей. Цена зависит от формы собственности специализированной лаборатории, метода отбора образцов и объема исследований КМ (цитология, гистология).

Пациентами с тяжелыми анемиями, при подозрении на некоторые виды опухолей и заболеваний крови в период диагностики патологии часто назначается миелограмма.

Это исследование помогает выявить отклонения в косном мозге и в процессах кроветворения. По результатам миелограммы подбирается лечение и оценивается проводимая терапия.

Что такое миелограмма?

Миелограмма на самом деле не сам метод диагностики, а результат микроскопического анализа мазка, полученного из костного мозга.

Пунктат или биопсия красного костного мозга называется также стернальной пункцией и это стандартный диагностический метод в гематологии. Это исследование обязательно проводится одновременно с развернутым анализом периферической крови.

Забор материала берется у взрослых людей из грудины или из подвздошной кости.

Показания и противопоказания

Миелограмма позволяет установить характер эритропоэза, выявляет клетки, появляющиеся при разных патологиях кроветворной системы.

Исследование позволяет подтвердить диагноз , и , .

Изменения в косном мозге выявляются при болезнях Ниммана-Пика, Гоше, при развитии метастазов.

Оценка костномозгового кроветворения совместно с показателями общего и развернутого анализа крови требуется для уточнения причины снижения гемоглобина, то есть анемии.

К абсолютным показаниям, при которых обязательно назначается биопсия костного мозга, относят:

• Все виды анемий, кроме протекающей типично железодефицитной.
• Цитопении.
• Острые лейкозы и хронический вид этого заболевания на начальной стадии развития.
• Значительное увеличение СОЭ, при котором не удается выяснить основную причину этой патологии. Рост СОЭ может быть у людей с или при множественной миеломе.
• Повышенный риск развития метастазов в косном мозге у пациентов с разными злокачественными образованиями.

В некоторых случаях миелограмма необходима для выяснения причины железодефицитной анемии и для установления изменений при хроническом длительно протекающем лейкозе. Эти показания для получения пунктата костного мозга считаются относительными.

Стернальная пункция не проводится пациентам:

• С острым инфарктом миокарда.
• При остром нарушении мозгового кровообращения.
• В момент приступа удушья, стенокардии и при гипертоническом кризе.

Подготовка к анализу

Стернальная пункция – это достаточно распространенная процедура и она не требует особой подготовки пациента.

Нет необходимости переходить на изменение пищевого режима, только нужно перед исследованием покушать за два-три часа.

Врач обязательно должен знать обо всех используемых лекарствах, на несколько дней оставляют только те, которые необходимы по жизненным показаниям. Обязательно отменяют гепарин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение.

Как проходит процедура?

Стернальная пункция по времени занимает всего несколько минут, проводится она под местным обезболиванием.

Исследование состоит из нескольких этапов:

• Пациент укладывается на спину на кушетку.
• Кожа грудины обрабатывается антисептиком.
• Местные анестетик вводится под кожу и в надкостницу.
• Прокол грудины делают специальной иглой с полым каналом. Локализация места прокола – уровень грудины напротив третьего ребра и посередине.
• Глубина прокола контролируется специальным диском, расположенным на игле.
• Шприцем отсасывается примерно 0,3 мл костного мозга.
• После удаления иглы на место прокола накладывают стерильную повязку.

Мазок из полученного материала готовится сразу же, в связи с высокой скоростью свертывания крови исследование должно проводиться немедленно. Примерный срок подсчета миелограммы – 4 часа.

Если необходимо получение пунктата из гребня подвздошных костей, то его забирают при помощи специального хирургического инструмента. Детям младшего возраста грудину обычно не прокалывают, а материал получают из пяточной или большеберцовой кости.

Высокий риск прокола грудины имеется у тех пациентов, которые принимают кортикостероиды. Под влияниями этих лекарств часто развивается остеопороз, приводящий к разряжению костной ткани.

Расшифровка результатов миелограммы

Расшифровкой показателей мазка костного мозга занимаются не только гематологи, но и терапевты, онкологи, неврологи. Перед тем как выставить определенный диагноз учитываются данные всех остальных обследований и обязательно показатели анализов крови.

Показатели нормы

Миелограмма в таблице:

При каких заболеваниях повышен показатель?

Повышение количества клеточных элементов костного мозга возможно при самых разных заболеваниях системы крови:

• Рост мегакариоцитов указывает на метастазы в косном мозге, на миелопролиферативные процессы.
• Повышение соотношения между эритроцитами и лейкоцитами указывает на лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
• Повышение бластов больше чем на 20% от нормы бывает при остром лейкозе. До 20% бласты увеличиваются также при остром лейкозе, но еще и миелоидных формах хронического лейкоза и у людей с миелодиспластическим синдромом.
• Индекс созревания нейтрофилов возрастает у пациентов с бластным кризом, при хроническом миелолейкозе.
• Миелобласты больше чем на 20% возрастают при бластном кризе, у пациентов с хроническим миелолейкозом. Рост миелобласт менее чем на 20% отмечается и при миелодиспластическом синдроме.
• Повышение промиелоцитов возникает при лейкемоидных реакциях, промиелоцитарном лейкозе, у пациентов с хронической формой миелолейкоза.
• Нейтрофильные миелоциты и метамиелоциты возрастают при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лейкемоидных реакциях организма.
• Рост палочкоядерных нейтрофилов указывает на лейкемоидные реакции, на сублейкемический миелоз, миелолейкоз с хроническим протеканием и на синдром «ленивых» лейкоцитов.
• Сегментоядерные нейтрофилы растут у пациентов с хронической формой миелолейкоза и с сублейкемическим миелозом. Изменение в сторону увеличения этих элементов может быть при синдроме «ленивых» лейкоцитов и при лейкемоидных реакциях.
• Растущие эозинофилы определяются при аллергических реакциях, злокачественных образованиях, гельминтозах, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и при лимфогранулематозе.
• Базофилы повышаются при хронической форме миелолейкоза, эритремии, при базофильном лейкозе.
• Повышение лимфоцитов указывает на апластическую анемию или на хронический лимфолейкоз.
• Большое количество моноцитов может быть при , туберкулезе, сепсисе, хроническом миелолейкозе.
• Плазматические клетки костного мозга возрастают в количестве при миеломной болезни, инфекциях, апластической анемии, иммунном агранулоцитозе.
• Эритробласты откланяются от нормы в сторону увеличения при разных форах анемии и у пациентов с остро протекающим эритромиелозом.

Понижена норма, о чем это говорит?

• Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.
• Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.
• Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.
• Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.
• Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.
• Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.

Осложнения

Стернальная пункция при выполнении опытным врачом практически не дает осложнений.

Если забор пунктата проводится неопытным специалистом, то возможен прокол грудины насквозь, кровотечение. Но чаще возникает инфицирование, избежать которого помогает использование одноразовых инструментов и правильный послеоперационный уход за местом прокола.

Стоимость анализа

Стоимость стернальной пункции и миелограммы в клиниках Москвы начинается примерно от 800 рублей. Средняя стоимость процедуры около трех тысяч.