Пример формирования культи на пальце руки. Долго заживают пальцы после ампутации. Травматическая ампутация: как сохранить конечность. Техника выполнения экзартикуляции

В связи с повреждениями кисти перед хирургом часто возникает вопрос: произвести ли ампутацию или же стремиться сохранить оставшиеся части кисти? Прежде чем отвечать на вопрос, следует принять во внимание ряд обстоятельств. Необходимо считаться с тем, какой палец и сколько одновременно пальцев пострадали, каков уровень ампутации, характер повреждения, а также учитывать возраст и профессию пострадавшего.

Из всех поврежденных пальцев большой палец следует сохранять как можно более длинным. Он никогда не подвергается укороченной ампутации. В случае повреждения среднего и безымянного пальцев следует сохранить и короткие культи, так как они обеспечивают сохранение поперечного свода кисти и стабилизируют положение указательного пальца и мизинца.

В отношении уровня ампутации пальцев необходимо заметить, что оставленная культя может быть полезной только в том случае, если имеет достаточную длину. Если нет возможности получить достаточно длинную культю, то более целесообразно провести полное удаление пальца, так как оставшаяся короткая неподвижная культя только мешает функции более проксимальных сегментов и здоровых пальцев.

Культи пальцев лучше всего покрыть ладонным кожным лоскутом. При этом основной задачей является избежание натяжения лоскута и предупреждение образования рубцов. Культя, покрытая нездоровой кожей, не только не принесет никакой пользы, но является порочной. Линию головок пястных костей не следует трогать, так как она придает прочность положению костей запястья. Сохранение этой линии условие крепкого захвата. Ширина и гибкость ее необходимы для сохранения работоспособности. Поэтому следует избегать резекции головок пястных костей.

Межпальцевые складки , имея способность расширяться, являются существенным элементом в самостоятельном движении пальцев. Именно поэтому их целостность должна быть сохранена.

Большой палец и мизинец не имеют оптимального уровня ампутации. Они по возможности должны быть сохранены полностью. Большой палец из-за функции противопоставления, а мизинец - как опора кисти.

Уровень ампутации указательного, среднего и безымянного пальцев определяется с точки зрения функциональных и косметических соображений. Какой из них в данном случае является решающим, - зависит от профессии больного.

Указательный палец . У рабочих, занимающихся физическим трудом, следует сохранить основание основной фаланги, так как оно расширяет опорную поверхность кости. Однако если решающими являются косметические соображения, то палец удаляется вплоть до основания пястной кости, так как в результате такой операции получается узкая кисть правильной формы, деформация которой еле заметна.

Средний и безымянный пальцы . С целью сохранения межпальцевых складок, удерживающих смежные пальцы в требуемом положении, следует сохранять основание основной фаланги обоих этих пальцев.

При одновременной ампутации остальных пальцев необходимо стремиться к сохранению такой культи, которая полезна при движении и которую нетрудно закрыть кожным лоскутом. Нельзя упускать из виду, что главная задача хирурга - обеспечить захват пальцами и всей кистью. При повреждении нескольких пальцев следует быть более консервативным и покрывать дефекты кожным лоскутом, взятым с латеральной или с дорзальной поверхности пальцев. При наличии неисправимо тяжелых повреждений пальцев следует рассматривать кожу, снятую с кости наиболее сильно пострадавшего пальца, с точки зрения возможности применения ее для замещения дефектов кожи остальных пальцев или же использования ее в виде лоскута на ножке для покрытия дефекта одного из соседних пальцев.

Повреждение одновременно нескольких пальцев существенно ухудшает функциональные способности кисти. Множественные повреждения - это показание к пластической операции, главным образом к применению кожного лоскута на ножке.

По характеру ран следует провести различие между чистыми ранами с ровными краями и загрязненными ушибленными ранами, края которых размозжены. При наличии резаной раны можно попытаться провести пластическую операцию, однако в случае загрязненных ран угрожает некроз и инфекция. В таких случаях более благоприятным представляется удаление пальца, вместо того чтобы пойти на риск пластической операции, после которой ввиду продолжительной иммобилизации, может наступать ригидность и соседних пальцев.

С точки зрения профессии больного проводится разница между людьми тонкого ручного, физического и умственного труда. Требования профессии в большинстве случаев совпадают с интересами больного и народного хозяйства.

Для рабочего тонкого ручного труда весьма существенно сохранение тактильной чувствительности и полной длины пальца. Итак, его не следует укорачивать, а наоборот, - наиболее важные для работы пальцы должны быть восстановлены при помощи пластики. Рабочий тонкого ручного труда часто захватывает предмет между большим пальцем и радиальным краем указательного пальца. Для работы портного весьма существенна целостность среднего пальца, а для пианиста, скрипача, машинистки каждый палец обладает особой важностью.

Кисть рабочего тяжелого физического труда часто подвергается действию давления, травмы, что по сути дела переносится только собственной кожей пальца. Поэтому при ампутации палец укорачивается и культя покрывается ладонным лоскутом кожи или же перемещенным лоскутом кожи пальца.

У людей умственного труда укороченный палец не удовлетворяет косметическим требованиям, кроме того, и его функция ограничена (Хорн). Нагрузка кисти у таких людей меньшая. Пластическая операция, требующая иногда довольно длительного времени, в большинстве случаев не прерывает работы больного. Итак, в таких случаях решающее значение имеют желание больного и требования косметики.

В конечном счете при одного пальца у пожилого больного и рабочего физического труда интерес народного хозяйства требует, чтобы пострадавший мог приступить к работе как можно раньше. Предпочтительная операция - ампутация пальца. У людей умственного, а также у рабочих тонкого ручного труда следует прибегать к различным способам пластических операций, особенно на I, II, III пальцах.

Способ операции может изменяться в зависимости от возраста и пола больных. У детей легко сохранить даже небольшой лоскут кожи. Хорошее кровоснабжение и жизнеспособность тканей очень часто дают возможность для выполнения весьма эффективных операций. Кроме того, в ходе роста и развития организма в течение многих лет стираются и такие изменения, которые вначале давали мало надежды на восстановление функции. У пожилых людей продолжительные пластические операции в первую очередь чреваты опасностью потери подвижности остальных пальцев.

Поэтому хирурги охотнее жертвуют поврежденными отделами кисти, лишь бы избежать продолжительной иммобилизации. Наконец, что касается выбора операции в зависимости от пола, нельзя забывать о том, что эстетические соображения, особенно у женщин, могут иметь решающее значение.

Показания к операции существенно изменяются в зависимости от соотношения между повреждением и кистью в целом. Например, при наличии обнаженного сухожильного влагалища дефект кожи может замещаться кожным лоскутом во всю толщу, так как при свободной пересадке кожа срастается с подлежащими тканями, что препятствует скольжению сухожилия.
Прочие заболевания : болезни Рейно и Дюпюитрена, диабет, ревматоидный артрит, а также пожилой возраст являются противопоказаниями к пластическим операциям.

Показания к операции :
1. Случаи травматической ампутации и экзартикуляции - когда один палец вычленен вследствие самой травмы - без исключения подлежат оперативному вмешательству. Стремление хирурга должно быть направлено на предупреждение образования рубца (Бефф). Оно достигается при первичном закрытии кожной раны, которое необходимо выполнить при любых условиях. Если палец, оторванный по одной плоскости, оставляют без покрытия кожей, ожидая образования грануляций, то по истечении определенного срока, ввиду ретракции мягких тканей, в ране появляется обнаженный конец кости. Тонкая рубцовая ткань, покрывающая кость, не имеет тактильной чувствительности, болезненна и склонна к изъязвлению, что нарушает функцию всей кисти.

2. При наличии тяжелых повреждений пальцев без вычленения может быть показана ампутация пальца . По мнению Энниса и Хубера, ампутация пальца показана в следующих случаях:
а) при наличии сильно загрязненных размозженных тканей, кровоснабжение которых неудовлетворительное, а возможности восстановления функции крайне минимальные;
б) при наличии множественных переломов, смещения отломков, когда в результате восстановления можно получить только кривой неподвижный палец (за исключением большого пальца);
в) при наличии повреждения сухожилия с неблагоприятным прогнозом; г) при повреждении суставов, восстановление которых неминуемо будет сопровождаться неподвижностью их, нарушающей функцию остальных пальцев;
д) при наличии повреждений суставов, приводящих к омертвению.

3. Выбор уровня ампутации . Ампутация, как правило, производится соответственно уровню повреждения, и только при наличии достаточных показаний можно произвести ее на выбранном хирургом уровне. С повреждениями длинных пальцев очень часто обращаются слишком консервативно. Пальцы, на которых могут образоваться вторичные деформации в виде искривления, неподвижности, чувствительных рубцов, сращенных с окружающими тканями, или же в виде неправильно растущего ногтя, больше мешают в процессе работы, чем если бы они отсутствовали.

Основной принцип усечения пальцев - макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев - местная анестезия по Лукашевич - Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев - проводниковая анестезия по Браун - Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич - Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 - 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III - IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II - лучевая и тыльная, для V - локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы - тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III - IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Операция Руджи-Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой \шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность - участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний - моче­половая область, regio urogenitalis, и задний - заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин - arcus pubis), сзади - ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков - нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин - уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди - условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади - коп­чиковая кость; с боков - крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы - в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но - седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади - поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин - cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем - глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо - жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин - v. dorsalis clitoridis profunda.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний - с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio - rectalis . Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи -tuber ischii, спереди - т. transversus perinei superfi-cialis, сзади - нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально - нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри - диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0-7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, - ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4-5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores - ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин - к большим половым губам, клитору).

Билет № 6

Травматическая ампутация относится к случайным состояниям, характеризующимся полным или частичным отделение части тела в результате несчастного случая. При полной ампутации полностью отделяется конечность или другие выступающие части, при частичной - некоторые мягкие ткани, в частности кожа, мышцы и сухожилия, остаются прикрепленными к своей области. Травматическая ампутация чаще всего встречается в области конечностей, ушей, пальцев и носа.

Травматическая ампутация требует немедленного хирургического вмешательства , поскольку кровь в отделенной части тела быстро сворачивается, закупоривает сосуды, в тканях начинается некроз. Подобные условия делают невозможным обратное успешное присоединение части тела на свое место.

Опасные факторы, провоцирующие травматическую ампутацию

В отличие от хирургической ампутации, которая проводится по медицинским показаниям , травматическая, как видно из самого названия, становится итогом травмы, то есть несчастного случая, который произошел по вине самого пациента или в результате непреодолимых сил.

Травматическая ампутация - достаточно редкое явление. Потеря конечности обычно происходит непосредственно во время несчастного случая, однако в некоторых случаях, части тела отделяют уже хирургически через несколько дней по причине медицинских осложнений . Статистически, наиболее распространенными причинами травматических ампутаций являются:

• Дорожно-транспортные происшествия с участием автомобилей, мотоциклов, велосипедов, поездов и т.д.).
• Несчастный случай на производстве или в быту - оборудование, инструменты, бензопилы, пресс-машины, мясные машины, деревообрабатывающие станки и т.д.).
• Сельскохозяйственные происшествия с участием машин и оборудования с острыми рабочими поверхностями.
• Опасность поражения электрическим током.
• Оружие, взрывчатые вещества, фейерверки и т.д.
• Несчастные случаи в строительстве.
• Двери, автомобильные и бытовые.
• Взрывы бытового газа.
• Другие несчастные случаи.

Первая доврачебная помощь при травматической ампутации пальцев, кистей или конечностей

В некоторых случаях ампутированные части тела могут быть успешно восстановлены на своем месте. Успех операции зависит от следующих факторов:

• Какая часть тела была ампутирована.
• Состояние ампутированной части.
• Время с момента ампутации до получения медицинской помощи.
• Общее здоровье потерпевшего.

Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях , на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние , старческий возраст , критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.

Кисти и пальцы рук имеют важные функции в жизни человека. Но они очень часто подвергаются повреждениям. Бывает, что такие травмы приводят к потере трудоспособности и даже к инвалидности. Лечение этих травм является трудной задачей.

При несоблюдении техники безопасности и мер предосторожности возможны отрыв фаланги или пальца полностью. Чаще всего это случается на производстве. Но бывают также транспортные или бытовые травмы. Травматическая ампутация сопровождается сильной кровопотерей и острой болью.

Виды травматической ампутации:

Осматривая повреждения, хирург всегда оценивает, возможно ли сохранить конечность или придется произвести ампутацию. От причины получения травмы будет зависеть дальнейшая тактика медицинской помощи.

Ампутацию проводят только тогда, когда невозможно применить более лояльное лечение либо когда поражение слишком обширное.

Случаи, при которых проводят операцию

Первая помощь и хранение ампутированной конечности

Первоначальной целью при возникновении травмы является сохранить жизнь человеку. Необходимо сразу сообщить о происшествии в службу спасения. Проверить дышит ли человек и есть ли у него сердцебиение, устранить причину травмы. Если из раны течет кровь, ее нужно остановить, наложить повязку. Руку нужно зафиксировать в неподвижном состоянии. Пострадавшему дать сладкое питье и уложить. И только после оказания этих мер, приступить к поиску оторванной конечности.

Бывает такое, что ампутированные пальцы пришиваются и в дальнейшем они полностью функционируют. Важно помнить, чтобы ампутированную конечность можно было пришить, ее надо охладить. При температуре до четырех градусов, пальцы можно хранить 16 часов. Если хранить при температуре теплее четырех градусов, время сокращается до 8 часов.

Оторванный палец нужно завернуть в стерильный материал и положить в емкость так, чтобы туда попадал кислород, туго затягивать нельзя. Емкость поместить в лед. Прикрепить сопроводительную записку, на которой указать время ампутации.

Если произошла частичная ампутация, повреждение сухожилий, не нужно до конца отрывать повисший элемент. Его нужно зафиксировать и приложить лед.

Если произошла ампутация, человек становится инвалидом, поэтому хирурги до последнего пытаются спасти палец. Когда это сделать невозможно, с разрешения больного проводится операция. Разрешение не требуется только в том случае, если операция жизненно необходима.

Подготовка к операции

Готовятся к операции, исходя из состояния пациента. При плановых операциях назначают анализы крови, мочи, рентген, УЗИ сосудов. Когда операция срочная, назначаются антибактериальные средства, чтобы уменьшить риск интоксикации.

В основном при таких операциях используют местную анестезию, она более безопасна.

Во время подготовки к экзартикуляции пальца с человеком проводят беседу о самой операции, о результатах и о последствиях. Если появляется необходимость, рекомендуют проконсультироваться с психологом, чтобы снизить уровень стресса и послеоперационную депрессию.

Размер ампутации определяется характером повреждения. Необходимо обеспечить условие, чтобы после операции культя могла двигаться, была безболезненна, не утолщалась на конце.

При проведении операции учитывают следующие нюансы:

1. При экзартикуляции стараются как можно больше сохранить длину большого пальца и мизинца, на остальных пальцах сохраняют даже короткие культи.
2. Если невозможно сохранить необходимый размер культи, палец удаляют полностью.
3. Если наблюдается высокий риск заражения или гангрены производят полную ампутацию.
4. В период проведении ампутации учитывают профессию человека.
5. Важное значение имеет косметический результат, иногда он имеет основное значение при выборе типа операции.

Техника выполнения экзартикуляции

Экзартикуляция – это хирургическая операция, в ходе которой происходит удаление части конечности. Она выполняется в случае острой необходимости. При проведении экзартикуляции ставят анестезию, максимально защищают здоровые пальцы, а поврежденный сильно сгибают и делают разрез на внутренней части. Вену или артерию перевязывают. После этого разрезают боковые связки и пропускают фалангу в разрез. Вводят дополнительно обезболивающее и пересекают все остальные элементы. Убираю суставный хрящик. На рану накладывают лоскут из кожи. Швы всегда располагаются на внутренней стороне. При ампутации всегда ткань максимально экономят, лоскуты берут из кожи ладони.

В послеоперационный период за раной нужно ухаживать должным образом и тренировать функции работы рук. Назначаются физиолечение и упражнения, которые помогают больному научиться работать культей.

Чтобы восстановление произошло как можно быстрее нужно соблюдать все рекомендации и назначения, принимать анальгетики.

Послеоперационный период

В первые несколько дней после ампутации больному понадобятся обезболивающие препараты. Потом воспаление уменьшится, рана покроется коркой. Через две недели рана уже не болит, перевязки проходят безболезненно. Если болевые ощущения сохраняются дольше, необходимо сделать рентген и продлить курс антибиотиков. Швы снимают через 3–4 недели после операции. До снятия швов рекомендуется накладывать повязки с мазью Бетадин.

Ампутация пальца на руке

Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги , наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.

Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.

Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.

Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному росту ногтя. Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.

а-б — обработка раны при травматической ампутации ногтевой фаланги:

а) Схема образования культи: матрикс полностью удаляется; конец кости закругляется; мягкие ткани в окружности надкостницы отсепаровьшаются.

б) Рубец располагается на дорзальной поверхности, швы накладываются без натяжения

в-г — правильное и неправильное дренирование после вычленения поврежденной или инфицированной фаланги.

Выведение тонкого дренажа через отдельное отверстие, созданное в здоровых тканях (в) не мешает процессу заживления в такой степени, как дренирование через рану (г) (по схеме Уалтон-Гревса)

д — закрытие дефекта после травматической ампутации пальца волярным кожным лоскутом на уровне средней фаланги. Боковые выпячивания оставлены для создания закругленной формы культи (по схеме Никольса)

Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине - подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».

Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.

При ампутации пальца , выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5-2 см.

Целью такого разреза является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.

Боковые выступы головок фаланг удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.

Травматическая ампутация пальцев кисти

Лечение ран после частичной травматической ампутации пальцев кисти имеет свои особенности.

Это не совсем обычные раны. Очень часто это раны неправильной формы, нередко швы не обеспечивают полное закрытие раневой поверхности. Часто швы наложены с сильным натяжением краев раны, некоторые швы прорезываются. Все это можно объяснить так: при травматической ампутации кожа значительно повреждена, раневая поверхность неровная. Казалось бы, ничего сложного - надо подровнять края раны, иссечь неровные и размозженные участки кожи и наложить швы. Но не все так просто. Во-первых, все надо делать экономно. При плановых ампутациях пальцев кисти выкраивается лоскут из кожи ладонной поверхности пальца и этим лоскутом закрывается культя. При оказании экстренной помощи в травмпункте такой возможности может не быть, так как для выкраивания такого лоскута может понадобиться «укоротить» палец. Поэтому, врачи травмпунктов, видимо из соображений «экономности», нередко такие лоскуты не формируют, а накладывают швы «как могут». Поэтому культя пальца закрывается не полностью. При этом, из-за особенностей кожи на ладонной поверхности пальцев, швы при натяжении краев раны легко прорезываются. Все это приводит к тому, что на следующий день (или через 1-2 дня) после оказания первой помощи в травмпункте, больной приходит к хирургу на перевязки с раной пальца со следующими характеристиками:

Лечение такой раны непростая задача. Во-первых, первую перевязку, скорее всего вам придется делать под проводниковой анестезией по Оберет-Лукашевичу, по-другому, больной просто не даст вам снять повязку и санировать рану. Во-вторых, надо подобрать такое средство для перевязок, чтобы повязка не приклеивалась к ране. Для этого идеально подходят лечебные повязки «Воскапран» с Левомеколем или с диоксидиновой мазью. Рекомендуется такую повязку-«сетку» сложить вдвое и накладывать на рану и бинтовать - тогда марлевый бинт не приклеится к ране. В третьих, необходимо защитить рану от инфицирования - необходимо назначить антибиотик широкого спектра действия.

Кроме того, необходимо обеспечить покой на кисть, например косыночная повязка. В первые 2-3 дня больным могут понадобиться обезболивающие препараты. Но если вы будете проводить лечение по вышеприведенной схеме, рана покрывается защитной коркой, не повреждается во время перевязок, отек и воспаление уменьшается и больные перестают принимать обезболивающие. Если боль сохраняется дольше, рана очищается медленно и есть подозрение на инфицирование кости, то естественно, необходимо назначить рентгенографию и продлить (возможно, усилить) курс антибиотикотерапии. Обычно после 2-х недель перевязок рана и перевязки становятся безболезненными. После 3-х недель лечения рана покрывается коркой, швы обычно скрыты под этими корками. Но швы снимать еще рано. После 3-й недели с момента наложения швов можно рекомендовать такую схему лечения: мазевые перевязки (диоксидиновая мазь или мазь Бетадин) 1 раз в день. Перед удалением повязки палец рекомендуется держать в теплом слабом растворе перманганата калия в течение 5 минут. Тогда при удалении повязки рана частично, постепенно будет очищаться от корок. Через неделю после такой схемы перевязок рана полностью очистится от корок и швы можно снять. При этом перед снятием швов палец можно обезболить проводниковой анестезией.

В нормальном суставе хрящ покрывает концы костей и позволяет им двигаться гладко и безболезненно друг относительно друга. При артрозе (дегенеративный артрит) происходит постепенное стирание хряща, сначала он становится тоньше, более рыхлым, затем полностью стирается, что приводит непосредственно трению кости о кость.

Повреждения сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние. На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются.

Вращательная манжета плечевого сустава

Вращательной манжетой плечевого сустава называют совокупность четырех мышц, которые окутывают собой шаровидный плечевой сустав. Все эти мышцы (подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая) своим центральным концом прикрепляются к лопаточной кости, перекидываются через плечевой сустав и прикрепляются к плечевой кости.

Напишите свой вопрос

Ампутация — полное отчленение части тела. Ампутация может быть результатом травмы или хирургической операции. Пальцы кисти — наиболее часто отчленяемая часть тела. В некоторых случаях травматического отчленения пальца, возможна его реплантация – хирургическое «возвращение» отчлененного сегмента. Однако эта возможно сделать далеко не во всех случаях. При некоторых болезнях, например опухолях, возникает необходимость ампутации, чтобы сохранить здоровье человека.

Как сделана ампутация?

Когда ампутация пальца необходима, хирург удаляет травмированную часть пальца и готовит остающуюся часть к будущему использованию. Это означает осторожную обработку кожи, сухожилий, костей и нервов, так, чтобы не было неприятных ощущений, боли при использовании культи пальца. Хирург максимально сохраняет длину пальца, поскольку это во многом определяет его пригодность в дальней шей жизни.

Что можно ждать после операции?

Боль после ампутации может сохраняться несколько недель. В это время как идет процесс заживления. Доктор назначает перевязки, следит за заживление раны и рекомендует специальные упражнения и процедуры для реабилитации тканей пальца в зоне вмешательства.

Что испытывает человек после потери пальца или руки?

Потеря части тела, особенно столь видимой и важной, как палец или рука, может эмоционально выводить из строя. Потребуется время, чтобы привыкнуть и приспособиться к произошедшим изменениям. Советы доктора, психолога и помощь близких людей в этот период особенно необходимы.

Что можно сделать хирургически?

В некоторых случаях утраты пальцев и части кисти, возможно, их восстановление за счет использования тканей с других частей тела, чаще всего стопы — Реконструкция пальцев.

Ампутация: пальца, кисти, предплечья, запястья

Основные принципы плановых ампутаций.

На этапе принятия решения и планирования пациент должен участвовать в обсуждении показаний к ампутации и ее уровня.

Проблема обсуждается со специалистами по протезированию для выполнения более проксимальной ампутации.

Края кости на уровне ампутации должны быть гладкими (нет костных выступов, острых краев после обработки пилой).

Необходимо обеспечить качественный мягкотканный покров над костью. Проксимальнее запястья следует попытаться укрыть кости мышечной тканью под кожным лоскутом.

Желательно использовать разрезы U-образной формы, чтобы избежать выступов с «завернутым» углом.

Нервы необходимо усекать с натяжением, чтобы избежать их расположения по линии шва (в противном случае образуется болезненная неврома).

Следует учесть возможность интраоперационного размещения постоянного эпидурального катетера вблизи крупных нервов на несколько дней после операции при выполнении ампутаций на проксимальном уровне.

Дополнения для экстренных ампутаций

Показания к ампутации пальца

За несколько дней до операции:

В зависимости от состояния пациента, может применяться один из следующих видов анестезии:

Описание процедуры ампутации

Перед операцией внутривенно вводяться необходимые препараты и антибиотики. Нога моется антибактериальным раствором. Хирург делает разрез кожи вокруг пораженной области. Кровеносные сосуды пережимаются или изолируются с помощью электрического тока для предотвращения кровотечения. Поврежденные кости удаляются.

Края остающейся кости (костей) сглаживаются. Остающейся кожей и мышцами обтягивают открытую область, и сшивают стежками. Разрез перематывается стерильной повязкой.

Если есть активная инфекция, в разрез могут быть вставлены тонкие трубки, позволяющие жидкостям дренировать. В некоторых случаях кожа не зашивается, а на нее накладывается влажная повязка.

Сразу после операции

После операции пациент направляется в послеоперационную палату, для наблюдения за жизненно важными параметрами. При необходимости вводятся антибиотики и лекарства. Когда состояние стабилизируется, пациента переводят в общую больничную палату.

Длительность операции

Операция длится 20-60 минут.

Анестезия позволит предотвратить боль во время операции. Для снятия боли после операции назначаются соответствующие обезболивающие препараты. Могут появиться фантомные боли в месте ампутированного органа. Для их лечения необходимо обратиться к врачу.

Время нахождения в больнице

От 2 до 7 дней — в зависимости от возможных или возникших осложнений.

Послеоперационный уход

Дома нужно выполнять следующие предписания, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Возможно, придется носить гипс, специальную послеоперационную обувь, пока швы не будут удалены. Швы обычно удаляются в течение трех недель после ампутации;
• Необходимо уточнить у врача, когда можно безопасно принимать душ, ванну, или подвергать место ампутации воздействию воды;
• Рекомендуется начать выполнять упражнения для сохранения подвижности ноги, пройти курс физиотерапии, или программы реабилитации;
• Следует бросить курить;
• Необходимо следовать указаниям врача.

Необходимо обратиться в больницу в следующих случаях:

• Появление симптомов инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, набухание, боль, кровотечение, или выделения из места операции;
• Появление белого или черноватого пятна на ноге, пальцах, или стопе;
• Снижение чувствительности, онемение, или покалывание в остальной части ноги, пальцах ноги, или стопе;
• Тошнота и/или рвота, которые продолжаются больше одного дня после выхода из больницы;
• Сильная боль, не проходящая даже после применения обезболивающих;
• Боль, жжение, частое мочеиспускание, или кровь в моче;
• Кашель, одышка, или боль в груди;
• Боль в суставах, усталость, неподвижность, сыпь, или другие неприятные симптомы.

Самое сложное и грозное осложнение сахарного диабета — это синдром диабетической стопы. Она вызывает различные осложнения: инфицирование раны, гангрену пальцев и стопы, которые в результате приводят к ампутации. Как сохранить стопу, и как жить после ампутации, об этом расскажет врач-хирург ОКБ Шымкента Хаваз Саидов.

— Характерны 3 формы диабетической стопы (ДС): ишемическая, нейропатическая и смешанная. Плачевно заканчивается обычно ишемическая. Возникает на пальцах ног и, как правило, заканчивается ампутацией стопы. Для таких больных характерны выраженный болевой синдром, хромота, боль при ходьбе, потемнение, гангрена стопы с переходом выше. Более благоприятно протекает нейропатическая форма, кстати, самая распространенная. Возникает чаще всего на стопе или между пальцами ног. Болевой синдром развит несильно, а язва имеет ровные края. У таких больных стопа, как правило, теплая и сухая, обычно есть мозоли. Больным в этом случае стопу сохраняют довольно часто. Смешанная форма диабетической стопы стоит на втором месте по распространенности после нейропатической. У больных наблюдаются симптомы и нейропатической и ишемической формы.

Любые проявления диабетической стопы связаны в первую очередь с декомпенсацией сахарного диабета. Поэтому прежде всего необходимо наладить компенсацию — привести сахар в норму. Из-за того, что при воспалении часто повышается потребность организма в инсулине, привычные дозы придется увеличить. Часто нейропатическое поражение стопы проявляется у людей, страдающих инсулинонезависимым диабетом в стадии декомпенсации. Больные не могут добиться нормы сахара при помощи диет и сахаропонижающих препаратов. В таких случаях целесообразно перейти на инсулинотерапию и привести в норму свой сахар. Конечно, при неэффективности поддерживающих мер требуется хирургическое вмешательство.

-Какие новые формы лечения вы предлагаете больным ДС?

Мы широко используем возможности аппарата, позволяющего определять порционное содержание кислорода в тканях. Это дает возможность понять уровень ампутации. Используем озонотерапию, то есть, озонируем гнойные раны, растворы для внутривенных инфузий, промывания ран. Во-первых, озон ограничивает процесс инфицирования и не дает ему развиваться. Во-вторых, меняет микробную флору ран, тем самым нейтрализуя гнилостный запах. Кроме того, наше отделение внедрило введение антибиотиков непосредственно через сосудистую сеть.

-А все-таки: почему приходится ампутировать конечность?

Потому что в пораженном органе нарушается кровоснабжение. На каком уровне происходит нарушение, определить трудно. Мы, конечно, стараемся проводить органосберегающие операции, хотя это бывает очень сложно.

-Хирургическое вмешательство остается единственным радикальным способом?

Да, хирургическое вмешательство остается единственным выходом. Но если раньше, как только начиналась гангрена, мы сразу приступали к радикальным методам лечения, то есть спасали не ногу, а жизнь больного. Сейчас же стали чаще придерживаться выжидательной тактики. Бывает удаляем палец, иногда все пальцы на ноге, но сохраняем конечность.

Часто пациенты обращаются к нам очень поздно. К сожалению, до сих пор в головах наших больных сидит убежденность, что больным сахарным диабетом противопоказаны любые операции. И видимо из-за чувства страха к нам обращаются уже на самых поздних сроках болезни. И получается, что грань-это даже не медицинские показатели, а время, которое попросту упущено.

-Часто после ампутации стопы следует ампутация ноги. Почему так происходит?

Если при удалении пальцев на стопе процесс идет дальше, то есть инфекция прогрессирует, то приходится поступать более радикально — удалять конечность выше колена. Иногда бывает трудно локализовать очаг, идет некроз кожи, очаг поражения сосудов. Тогда консилиумом врачей решается вопрос об ампутации выше колена.

Часто больные просят удалить конечность на уровне голени, чтобы конечность была длиннее, и было больше возможности носить протез. Но бывает, что и это невозможно, потому что в сосудах голени кровоснабжение нарушено. Высока вероятность повторной операции, инфекция не останавливается и продолжает развиваться дальше. Более того, мы не рекомендуем носить протез 1,5 — 2 года после ампутации на уровне бедра, потому что из-за нагрузки могут образоваться раны, ссадины, и процесс инфицирования возобновится.

-Как жить больному после удаления стопы?

К сожалению, таких больных много и мы не можем держать их до полного выздоровления, до полной грануляции раны. Но когда стихают признаки воспаления, и мы видим благоприятный исход, пациента выписывают и дают рекомендации по дальнейшему образу жизни. Самое главное к чему нужно привыкнуть — это к нарушению болевой чувствительности. Иногда она доставляет немало проблем. Часто в зимний период больные, чувствуя холод, начинают греться грелками и при сниженной чувствительности получают ожоги. Или больной может опустить ноги в кипяток и не почувствовать этого. Поэтому необходим постоянный контроль со стороны родных и близких, хотя бы первое время после операции.

Советы от врача-хирурга Хаваза Саидова

Больной диабетом должен носить свободную, удобную обувь, чтобы не было мозолей. У здорового человека мозоль появится и пройдет, а у человека с синдромом диабетической стопы мозоль может инфицировать всю конечность.

Нужно правильно стричь ногти. Неправильная стрижка ногтевой пластины приводит к ране, затем к оттеку.

Помните, что кожа стопы обладает слабыми защитными свойствами, и любые микроорганизмы легко проникают внутрь и вызывают воспаление. Поэтому необходимо провести антибактериальное лечение. Препараты и дозы должен назначить врач. Для скорейшего излечения следует до минимума снизить нагрузку на больное место. В данном случае помогут костыли, кресло-каталка и ортопедическая обувь.

Статья из журнала

Возможна ли нормальная жизнь после ампутации ноги?

Ампутация нижних конечностей – это вынужденная мера, к которой прибегают только в случае невозможности сохранить нормальные функции ноги и при угрозе жизни пациента. Инфекции, тромбы – это может привести к гангрене и общему сепсису, размозжение тканей и костей, при котором невозможно вернуть прежний облик и строение ноги – это показания для ампутации. Чтобы как можно быстрее и успешнее перенести послеоперационный период, больной нуждается в полноценной реабилитации.

Первая неделя после операции

Ампутация ноги при гангрене предполагает удаление именно того участка конечности, который затронут патологическим процессом. После операции в первые несколько дней усилия хирургов направлены на подавление воспалительных явлений и предотвращение дальнейшего развития болезни. Культя ноги ежедневно подвергается перевязкам и обработке швов.

Ампутация пальца ноги – это самое незначительное хирургическое вмешательство, не требующее протезирования, но даже при нем больной может испытывать фантомные боли и некоторую неуверенность в ходьбе в первые дни. После ампутации поврежденная конечность должна находиться на некотором возвышении, так как из-за травмирования сосудов и нервов образуется отек.

Ампутация ноги при сахарном диабете опасна в послеоперационный период тем, что высока вероятность инфекций. Помимо тщательной обработки швов больному рекомендована строгая диета и ежедневный массаж ноги выше культи для лучшего лимфодренажа и кровоснабжения.

Вторая и третья неделя после операции

Вторая неделя – это время, когда пациент уже не испытывает сильных болевых ощущений в ноге, шов начинает заживать, и приходит время для восстановления физической формы. Если человеку проведена ампутация ноги выше колена, то реабилитация в этот период поможет предотвратить возникновение контрактур в тазобедренном суставе. Точно так же, при ампутировании голени, коленный сустав без последующей разработки тоже будет страдать.

Реабилитация включает в себя пассивные движения, лежание на твердой поверхности и на животе. Несколько раз в день необходимо делать гимнастику для остальных частей тела, включая здоровую конечность. Это позволяет укрепить мышцы, повысить мускульный тонус и подготовить организм к началу передвижения.

Начинать тренировать равновесие можно возле кровати, держась за спинку, и делая упражнения для рук и спины. Для последующего протезирования и нормального функционирования конечности, нужно иметь большую мышечную силу и выносливость, так как ампутация нарушает естественный процесс ходьбы.

Восстановление после заживления шва

Полноценная жизнь после ампутации ноги не заканчивается -это пациенту должны обязательно объяснить лечащий врач и самые близкие люди. Современное протезирование нижних конечностей позволяет восстановить объем движений в прооперированной конечности, но это долгий и трудный процесс. Культя не приспособлена для того, чтобы на нее опирались, нежная кожа нуждается в постепенном приучении к трению.

Начинать это приучение можно с первых дней после заживления шва, массируя кожу мягкой тканью. Со временем, рецепторы привыкают к легкому раздражению и можно пользоваться более жесткой тканью. К тому сроку, когда моно будет пользоваться протезом, кожа огрубеет настолько, что не будет мозолей и потертостей.

Давление – вот еще один этап, который включает в себя реабилитация после ампутации ноги. Постепенно надо приучать культю опираться на поверхность, сначала это делается на матрасе, затем можно использовать более твердые участки. Это позволит не только избежать неприятных ощущений во время ношения протеза, но и укрепит мышцы ноги, приучит тело держать равновесие в новых для него условиях.

Трудности послеоперационного периода

У некоторых пациентов возникают осложнения после ампутации ноги, которые выражаются в долгом заживлении шва, образовании воспаленных участков и отека культи. Для того чтобы избежать этих осложнений, надо применять компрессионные повязки, которые позволяют нормализовать кровоснабжение и лимфоток в поврежденных сосудах.

Компрессионная повязка накладывается максимально туго на нижнюю часть культи, постепенно ослабляясь к верху. Обязателен массаж и самомассаж культи и окружающих тканей, легкие постукивания и разминания. Это поможет быстрее восстановить нормальную трофику пострадавших тканей.

Практически у всех пациентов возникают фантомные боли после ампутации, лечение которых может быть как медикаментозным, особенно в острый период, так и физиотерапевтическим. Хорошие результаты дает движение, даже пассивное, и проведение массажа и терапевтических мероприятий на здоровой конечности, который мозг воспринимает, как лечение отсутствующей ноги. При особенно длительных и упорных фантомных болях рекомендуется оперативное лечение.

Тесное сотрудничество с врачом, труд и упорство пациента в послеоперационном периоде обязательно дадут хорошие результаты и помогут быстро вернуться к нормальной жизни.

#1 fenomen Отправлено 03 Январь 2012 — 18:23

В октябре 2011 г. я сдал анализ на выявление аллергена и оказалась, что у меня в организме допустимая норма антител к лидокаину (около 60%), врач делавший анализ казал, что «у тебя в организме не может быть реакции на лидокаин», я очень удивился

Поле анализа обратился к хирургу с результатом, он мне вразумительного ничего не ответил. Через неделю я вновь стал интересоваться, что же произошло, что привело к потере пальца, хирург пояснил, что это произошел феномен Артюса-Сахарова, хотя ранее мне лидокаин не вводили.

И до сих пор меня интересует ЧТО ПРОИЗОШЛО: неквалифицированное лечение или после надреза не сняли жгутирующую повязку?

Прикрепленные изображения

#2 Дудок Отправлено 03 Январь 2012 — 20:01

Проводили ли патологоанатомическое исследование ампутированного пальца и какое их заключение?

#3 fenomen Отправлено 03 Январь 2012 — 20:32

На палец накладывали жгутирующую повязку в момент вскрытия панарихии. Хирург ввел в палец 6 кубиков лидокаина, наложил жгутирующую повязку, сделал надрез вложил антисептик и забинтовал палец. Через 3 часа палец разбинтовали, т.к. онемение не проходило. Палец был весь отекший синюшного цвета с 2-мя объемными кровяными пузырями.

Исследования не проводились, при ампутации ткани отправили на гистологию и все.

#4 Дудок Отправлено 03 Январь 2012 — 21:32

#5 Sasha Отправлено 03 Январь 2012 — 21:54

С какой целью на палец накладывали жгут (если это жгут)?

Это обязательно при проведении местной анестезии перед операцией на пальцах.

#6 fenomen Отправлено 03 Январь 2012 — 21:54

Заключения нет. Запросили, ждем.

#7 Edwin Отправлено 04 Январь 2012 — 00:28

• 5 533 сообщений

#8 Дудок Отправлено 04 Январь 2012 — 04:43

Вот как раз с этим я и не согласен. Во-первых — на фото, где палец не обработан (йодом, наверное) абсолютно не понятно — некроз это или нет — какие-то розовые ткани; во-вторых — что опишет патанатом неизвестно; в третьих — даже если патанатом ничего "военного" не опишет — это быдет хоть какой-то факт, на который можно будет опираться (некроз, нагноение, пролиферация.).

#9 fenomen Отправлено 04 Январь 2012 — 07:16

#10 Hohol Отправлено 04 Январь 2012 — 09:28

• 1 456 сообщений

на мой взгляд имел место костный панариций, причем появился он при умелом попустительстве хирурга, а потом медикаментозными средствами его задушили и довели до гангрены. в последующем пришлось уже ампутировать фаланги, хотя если бы еще немножко полечили, само бы отвалилось />

#11 fenomen Отправлено 04 Январь 2012 — 09:53

• участник
• 16 сообщений

#12 Edwin Отправлено 04 Январь 2012 — 12:24

#13 fenomen Отправлено 04 Январь 2012 — 13:26

Что касается фото:

— первая (снизу где багрово-синий отекший палец) сделана через 6 суток после введения лидокаина и возникновения отека;

— затем две (где черный палец) через 22 дня после введения лидокаина и возникновения отека;

— последняя (кисть руки в 4 пальца сделана неделю назад) сейчас раны затянулись, но рукой сложно манипулировать, постоянно беспокоят нервные окончания.

#14 qwer Отправлено 04 Январь 2012 — 14:19

Рис. 64. Гангрена вследствие наложения жгута.

После операции с наложением на 45 минут ленточного эсмарховского жгута на плечо образовался упорный артериальный спазм, вызвавший гангрену конечности. Следует пользоваться только пневматическим жгутом.

На верхней конечности разумеется, нарушения кровообращения представляют большую опасность, чем на нижней. Но ни верхняя, ни нижняя конечности не находятся в безопасности, если только применяется не пневматический жгут. Если первую помощь оказывает неопытный работник, которого научили импровизировать жгут из бинта или веревки с деревяшкой, то последствия могут быть очень тяжелыми. Опасно слишком тугое, но еще более опасно недостаточно тугое наложение жгута. Наименее вероятно, что отсутствие жгута вызовет смертельное кровотечение. Уже 200 лет назад было известно, что полностью разорванные артерии перестают кровоточить через 5 минут. Неудивительно поэтому, что хирурги во время испанской войны категорически отказались от применения жгута. При оказании первой помощи необходимо останавливать кровотечение-местным давлением на рану.

Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.

На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута - ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2-3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней - на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца - лучевая и ладонная, для V пальца - локтевая и ладонная (рис. 182).

Рис. 181.
1 - экзартикуляция ногтевой фаланги; А - схема показывает проекции линии суставов; Б - тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В - выкраивание ладонного лоскута; Г - положение лоскута после экзартикуляции. II - этапы ампутации пальца; А - направление разрезов мягких тканей; Б - образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В - образование культи после сшивания лоскутов.


Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти.
А - линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б - момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.

Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

Ампутация предплечья
Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.

Ампутация плеча
Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий - с задней.