Строение и топография лимфатических узлов. Лимфатические узлы. Глубокие лимфатические сосуды

Строение и топография лиматических узлов, сосудов и протоков

Лимфатическая система - systema lymphaticum состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, лимфатических сплетений, лимфатических центров и лимфы.

1. Лимфатическая система выполняет дренажную функцию - отводит в кровеносное русло избыток жидкости из тканей, резорбирует из тканей коллоидные растворы белковых веществ, а из кишечника жиры.

2. Лимфатическая система выполняет трофическую функцию, обеспечивая поступление питательных веществ от органов пищеварительной системы в кровь, поэтому лимфатические сосуды брыжейки хорошо развиты.

3. Кровообразовательная функция (лимфоцитопоэз) заключается в образовании в лимфатических узлах лимфоцитов, которые затем поступают в кровеносное русло.

4. Лимфатическая система выполняет роль биологического фильтра и очищает лимфу от посторонних частиц, микроорганизмов и токсинов, то есть осуществляет защитную функцию.

5. Иммунобиологическая функция осуществляется за счет образования плазматическими клетками антител в лимфатических узлах.

Анатомический состав лимфатической системы

Лимфатическая система состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов, лимфатических протоков, лимфатических узлов и лимфы.

Лимфа - прозрачная жидкость желтоватого цвета, заполняющая лимфатические сосуды. В ее состав входят плазма и форменные элементы. Плазма лимфы сходна с плазмой крови, но отличается тем, что содержит продукты распада веществ тех органов и тканей, от которых она оттекает. Лимфа является важным посредником между тканями и кровью. В организме всего 80% жидкости, 2/3 из которой составляет лимфа.

Факторами движения лимфы являются: клапаны внутренней стенки лимфатических сосудов, внутритканевое давление, внутрибрюшное давление, сокращение мышц, пульсация кровеносных сосудов, давление фасций, работа желудочно-кишечного тракта и дыхательные движения.

Лимфатические капилляры состоят из одного слоя - эндотелия. В отличие, от кровеносных капилляров они имеют более крупный просвет, неравномерную толщину, способность легко растягиваться, слепые отростки в виде пальцев перчатки. Эндотелий капилляров срастается с соединительнотканными волокнами окружающих тканей, поэтому при повышении давления в тканях лимфатические капилляры сильно растягиваются. Лимфатические капилляры сопровождают кровеносные капилляры, их нет там, где нет кровеносных капилляров: в центральной нервной системе, в органах, построенных из ретикулярной ткани, в склере и хрусталике глазного яблока, плаценте. Между капиллярами существуют многочисленные анастомозы и лимфатические сплетения.

Лимфатические сосуды, кроме эндотелия, имеют интиму, медию и адвентицию. Медиа развита слабо, содержит гладкие мышечные клетки. Интима и эндотелий сосудов образуют кармашковые клапаны, позволяющие лимфе продвигаться только в одном направлении.

Лимфатические сосуды подразделяются на интра- и экстраорганные лимфатические сосуды. Интраорганные лимфатические сосуды мелкие, образуют большое количество анастомозов. Экстраорганные (отводящие) - крупнее, подразделяются на поверхностные (подкожные) и глубокие. Подкожные сосуды идут радиально от лимфатических узлов, а глубокие - проходят в сосудисто-нервных пучках.

К основным лимфатическим сосудам относятся: грудной проток с поясничной цистерной, лимфатический правый ствол, поясничные, кишечные и трахеальные протоки.

Грудной проток - ductus thoracicus - начинается от слияния правого и левого поясничных стволов. Начальная часть грудного протока имеет расширение. Из брюшной полости он проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. В грудной полости проток располагается справа от грудной аорты под позвоночным столбом. Он вливается в краниальную полую вену. В краниальную часть грудного протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от левой половины грудной клетки, левый подключичный ствол - от левой передней конечности и левый яремный ствол - от левой половины шеи и головы. Таким образом, грудной проток собирает лимфу почти со всего тела, за исключением правой половины грудной стенки и полости, каудальной доли правого легкого, правой грудной конечности и правой половины головы и шеи. Оттуда лимфа течет в правый лимфатический ствол, впадающий в краниальную полую вену.

Поясничная цистерна - cisterna chyli - имеет вид продолговатого овального мешка, который лежит между ножками диафрагмы справа и дорсально от аорты на уровне первых поясничных позвонков.

В его каудальный конец впадают поясничные лимфатические стволы – trunci lumbales, выносящие лимфу из поясничных, подвздошнобедренных и подвздошных медиальных лимфатических узлов, и кишечный ствол – truncus intestinalis выносит лимфу из лимфатических узлов желудочно-кишечного тракта. Трахеальные лимфатические протоки - правый и левый - ductus trachealis dexter et sinister выносят лимфу из заглоточных лимфатических узлов.

Лимфатический правый ствол - truncus lymphaticus dexter выносит лимфу из правых лимфатических узлов грудной полости и стенки, правой грудной конечности, правой половины шеи и головы.

Лимфатический узел - lymphonodus - представляет собой регионарный орган, состоящий из скопления ретикулоэндотелиальной ткани, оформленной в виде плотных округло-вытянутой формы образований различной величины, расположенных в определенных областях тела.

Функции лимфоузлов

1. Лимфатические узлы при участии ретикулоэндотелиальных и белых кровяных клеток крови выполняют функцию механических и биологических фильтров.

2. Кровообразовательная функция осуществляется благодаря размножению лимфоцитов, затем поступающих в лимфу и вместе с нею в кровь.

3. Выполняют иммунную функцию, вырабатывая антитела.

Лимфатические узлы в большинстве имеют бобовидную форму с небольшим углублением - ворота узла - hilus, через которые выходят выносящие лимфатические сосуды, а приносящие сосуды - входят по всей его поверхности. В лимфатических узлах различают паренхиму, состоящую из лимфоидных узелков, мозговых тяжей, лимфатических синусов (краевой и центральный) и соединительнотканный остов - из капсулы и трабекул. Остов содержит кроме ретикулярной ткани эластические волокна и гладкие мышечные клетки. Мозговые тяжи образованы уплотненной ретикулярной тканью. В лимфоидных узелках находятся центры размножения клеток. Краевой синус распространяется в корковой зоне лимфоузла и отделяет капсулу от лимфоидных узелков. Центральные синусы лежат между трабекулами и мозговыми тяжами, образующими мозговую зону узла. Стенки синусов выстланы эндотелием, переходящим в эндотелий лимфатических сосудов. Весь лимфатический узел заполнен, кроме лимфоцитов, макрофагами и плазматическими клетками различной степени дифференциации.

Лимфатические узлы различают внутренностные (В), мышечные (М) и кожные (К), а также мышечно-внутренностные (MB) и кожно-мышечные (КМ).

Лимфоцентр - обьединяет лимфатические узлы определенной области тела.

Лимфоузлы головы

1. Околоушной лимфоцентр - 1с. parotideum - лежит вентрально от височнонижнечелюстного сустава и каудального края ветви нижней челюсти под околоушной слюнной железой.

2. Нижнечелюстной лимфоцентр - 1с. mandibulare - лежит в подчелюстном пространстве под кожей, каудально от сосудистой вырезки впереди нижнечелюстной железы.

3. Заглоточные латеральные лимфоузлы - ln. retropharingei laterales - лежат в области крыловой ямки атланта под околоушной слюнной железой.

Лимфоузлы шеи

1. Поверхностный шейный лимфоцентр - lс. cervicale superficiales - лежит впереди плечевого сустава, под плечеголовной мышцей (рис.).

2. Глубокий шейный лимфоцентр - lс. cervicale profundum состоит из 5 групп: краниальная и средняя группа узлов лежит на трахее; каудальная – впереди 1-го ребра; подромбовидный узел – глубоко под ромбовидной мышцей; реберношейный узел.

Лимфоузлы грудной конечности

1. Подмышечный лимфоцентр - lс. axillare - лежит каудально от плечевого сустава на медиальной поверхности большой круглой мышцы. Он включает в себя лимфоузлы: собственно подмышечные, подмышечные первого ребра, добавочный подмышечный, грудные, подлопаточные, локтевые.

Лимфоузлы грудной стенки и органов грудной полости

1. Дорсальный грудной лимфоцентр - lc. thoracicum – включает в себя:

Межреберные лимфоузлы – ln. intercostales – лежат в межреберных пространствах в области головок ребер, под плеврой.

Аортальные грудные лимфоузлы – ln. thoracici aortici – располагаются между аортой и позвонками.

2. Средостенный лимфоцентр – lc. mediastinale - включает в себя:

Краниальные средостенные лимфоузлы – lc. mediastinales craniales – лежат в области трахеи.

Средние средостенные лимфоузлы – lc. mediastinales medii – лежат между аортой и пищеводом, дорсально от сердца.

Каудальные средостенные лимфоузлы – lc. mediastinales caudales – лежат между аортой и пищеводом в посткардиальном средостении.

3. Вентральный грудной лимфоцентр – lc. thoracicum ventrale – включает в себя краниальные и каудальные лимфоузлы грудины, которые лежат на дорсальной поверхности рукоятки грудной кости.

4. Бронхиальный лимфоцентр – lc. bronchiale - объединяет:

Трахеобронхиальные лимфоузлы – ln. tracheobronchiales – лежат в области бифуркации трахеи.

Легочные лимфоузлы – ln. pulmonales – лежат на бронхах и легких.

Лимфоузлы брюшной и тазовой полостей

1. Поясничный лимфоцентр – lс. lumbale – лежит дорсально от аорты и каудальной полой вены. Он объединяет лимфоцентры поясничной области:

Аортальные поясничные лимфоузлы – ln. lumbales aortici – лежат дорсально от аорты;

Почечные лимфоузлы – ln. renales – лежат на почечных артериях вблизи ворот почек;

Лимфатический узел яичника – ln. ovaricus.

2. Чревный лимфоцентр – lc. celiacum – включает в себя:

Чревные лимфатические узлы - ln. celiaci - лежат вокруг начала чревной артерии;

Желудочные лимфоузлы - ln. gastrici - лежат в области кардиа и вдоль малой кривизны желудка;

Печеночные лимфоузлы – ln. hepatici - располагаются в воротах печени;

Селезеночные лимфоузлы - ln.lienales - лежат в воротах селезенки;

Лимфоузлы сальника - ln. omentales – лежат в желудочно-селезеночной связке;

Лимфоузлы поджелудочной железы и 12-и перстной кишки - ln. pancreaticoduodenales.

3. Краниальный брыжеечный лимфоцентр - ln. mesentericus cranialis - включает в себя:

Краниальные брыжеечные лимфоузлы - ln. mesenterici craniales - лежат у корня краниальной брыжеечной артерии;

Лимфоузлы тощей кишки - ln.jejunales - лежат в брыжейке тощей кишки;

Лимфоузлы слепой кишки - ln. cecales - лежат вдоль связок и тений кишки;

Подвздошноободочные лимфоузлы - ln. iliocolici - лежат в брыжейке слепой и подвздошной кишок;

Лимфоузлы ободочной кишки - ln. colici - лежат в брыжейке ободочной кишки.

4. Каудальный брыжеечный лимфоцентр - lc. mesentericum caudale - включает в себя:

Каудальные брыжеечные лимфоузлы - ln. mesenterici caudales - лежат в брыжейке вдоль одноименной артерии;

Лимфоузлы прямой кишки - ln. rectales - лежат на дорсальной поверхности прямой кишки;

Заднепроходные лимфоузлы - ln. anales - лежат под кожей дорсально от ануса.

Лимфоузлы таза и тазовой конечности

1. Подколенный лимфоцентр - lc. popliteum - лежит на латеральной головке икроножной мышцы (рис.).

2. Седалищный лимфоцентр - lc. ichiadicum - располагается на медиальной поверхности крестцовобугорковой связки.

3. Паховобедренный лимфоцентр (поверхностный паховый) - lc. inguinofemoralis - включает в себя:

Поверхностные паховые лимфоузлы - ln. inguinalis superficialis - лежат на вентральной стенке живота;

Подвздошные лимфоузлы (лимфоузел коленной складки) - ln. iliaci - лежат у переднего края коленной складки, на медиальной поверхности напрягателя широкой фасции бедра на середине между маклоком и коленной чашкой.

4. Подвздошнобедренный (глубокий паховый) лимфоцентр – lc. iliofemorale – лежит на наружной подвздошной артерии.

5. Подвздошнокресцовый лимфоцентр – lc. iliosacrale – располагается у места отхождения подвздошных и срединной крестцовой артерий.

Медиальные и латеральные подвздошные лимфоузлы – ln. iliaci mediales et laterales – лежат у начала наружной подвздошной и окружной подвздошной глубокой артерий;

Подчревные лимфоузлы – ln. hypogastrici – лежат между внутренними подвздошными артериями;

Крестцовые лимфоузлы – ln. sacrales – лежат на широкой тазовой связке.

Рис..

А – общий вид лимфатического узла с приносящими и выносящими

лимфатическими сосудами; Б – лимфатический узел собаки на поперечном срезе; В – инверсионный лимфоузел свиньи на поперечном срезе;

1 – капсула; 2 – трабекулы; 3 – лимфатические фолликулы;

4 – фолликулярные тяжи; 5 – краевые синусы;

6 – центральные (промежуточные) синусы; 7 – концевой синус;

8 – приносящие лимфатические сосуды; 9 – выносящие лимфатические сосуды;

10 – анастомоз между приносящим и выносящим лимфатическими сосудами; 11 – ворота лимфоузла; 12 – кровеносные сосуды

Лимфатические узлы по принадлежности своих «корней» подразделяются на кожные (К), мышечные (М), кожномышечные (КМ), внутренностные (В), внутренностномышечные (ВМ), кожномышечновнутренностные (КМВ).

Лимфатический узел или группа лимфатических узлов, характеризующихся постоянством топографии и своих «корней», называются лимфоцентром.

Рис.

А – у собаки; Б – у свиньи; В – у коровы; Г – у лошади;

1 – околоушные лимфоузлы (лу.); 2 – нижнечелюстные лу.;

3 – добавочные нижнечелюстные лу.; 4 – латеральные заглоточные лу.;

5 – медиальные заглоточные лу.; 6 – поверхностный шейный лу.;

6" – дорсальные поверхностные шейные лу.;

7 – вентральные поверхностные шейные лу.; 8 – подмышечный лу.;

12 – седалищный лу.; 13 – подколенный лу.

Главные лимфатические стволы и лимфатические протоки. Лимфатические сосуды, отходящие от лимфатических узлов, при объединении образуют лимфатические стволы и лимфатические протоки, к крупнейшим из которых относятся поясничные и висцеральные, впадающие в поясничную цистерну, трахеальные, правый лимфатический и грудной протоки, заканчивающиеся впадением или в яремные вены, или, непосредственно, в краниальную полую вену (рис.).

1 – трахеальный ствол; 2 – правый лимфатический проток; 3 – грудной проток; 4 – поясничная цистерна; 5 – чревный ствол; 6 – брыжеечный ствол;

7 – кишечный ствол; 8 – поясничный ствол; 9 – яремная вена;

10 – ствол яремных вен; I–VIII – отток лимфы:

I – от головы и шеи; II – от грудной конечности; III – от грудной стенки;

IV – от органов грудной полости; V – от органов брюшной полости;

VI – от брюшной стенки и поясничной области; VII – от тазовой конечности; VIII – от органов тазовой полости;

а – лимфатические узлы

На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчитывается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхностные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно объединить в следующие метастатические зоны: -

верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль границы головы и шеи); -

среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и добавочного нерва); -

нижнюю (надключичные лимфоузлы).

Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают

лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.

Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние. Наиболее постоянным является средний лимфоузел, расположенный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы принимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полости рта, передних отделов языка.

Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у позвоночника и не являются объектом хирургических вмешательств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться метастазами.

Шейные лимфоузлы - наиболее многочисленная группа лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы.

Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную массу регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе следует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову). Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке слизистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лимфоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфоузлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирова- ния. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впадают лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следовательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лимфоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лестничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

Внутренние яремные узлы - последний этап лимфооттока от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

Анатомическое положение лимфати­ческих узлов у разных видов убойных животных имеет свои особенности.

У крупного рогатого скота и овец лимфатические узлы овальной формы, окружены жировой тканью и имеют на разрезе серый или интенсивно-серый цвет.

У свиней форма лимфоузлов округ­лая, иногда немного бугристая. На разре­зе цвет лимфатических узлов светло-жел­тый (они похожи на жир, но более плотные и компактные). По сравнению с круп­ным рогатым скотом некоторые лимфа­тические узлы у свиней отсутствуют. Иногда у старых свиней паренхима узла заполнена обычной жировой тканью. В об­ласти головы и особенно шеи располага­ется большое количество отдельных узел­ков, разбросанных в жировой ткани в виде пакетов.

У лошадей отдельные лимфатические узлы отсутствуют, т. е. не срастаются в один большой узел, а соединяются в боль­шие пакеты, состоящие из многочислен­ных узелков различной величины. Об­служивают они несколько иные группы мышц и участки тела, не такие, как у крупного рогатого скота. Обычно у лоша­дей между лимфатическим сосудами на­ходят анастомозы, которые состоят из групп (20-40) узелков, расположенных в виде пакетов. Цвет лимфатических узлов на разрезе бледно-серый.

У птиц лимфатическая система пред­ставлена фабрициевой сумкой, лимфой и лимфатическими сосудами. Лимфатиче­ские узлы как анатомические образова­ния у птиц отсутствуют.

Лимфатические узлы крупного рога­того скота. Нижнечелюстной лимфати­ческий узел - Ln. mandibularis (рис. 12) - овальной или округлой формы, располо­жен между нижнечелюстной слюнной железой и внутренней поверхностью вет­ви подчелюстной кости, позади ее сосу­дистой вырезки. Собирает лимфу с кожи нижней и боковой части головы, с зубов, со стенок передней половины ротовой и носовой полостей, с языка, верхней и нижней губ, щек, слюнных желез. Отда­ет лимфу в заглоточный боковой лимфа­тический узел.

Околоушный лимфатический узел - Ln. parotideus - овальной формы, распо­ложен ниже челюстного сустава в вырез­ке заднего края нижней челюсти. Перед­няя половина его покрыта кожей, а зад­няя - околоушной слюнной железой.

Собирает лимфу с кожи, с передней по­ловины стенок носовой полости, с губ, подбородка, десен и с крайних коренных зубов. Лимфу отдает в заглоточный боковой лимфатический узел.

Заглоточный средний лимфатиче­ский узел - Ln. retropharyngeus medialis рис. 12) - расположен между глоткой и сгибателями головы у основания черепа между концами ветвей подъязычной кос­ти, рядом с одноименным узлом другой стороны). Собирает лимфу со стенок поло­сти рта и глотки, с корня и глубоких час­тей языка, с задней половины стенок но­совой полости и придаточных пазух, с миндалин, нижней челюсти, подъязычной, подчелюстной слюнных желез, с гортани и головного конца длинного сгибателя головы. Выводные протоки узла вливают­ся в заглоточный боковой лимфатический узел соответствующей стороны тела.

Заглоточный боковой лимфатиче­ский узел - Ln. retropharyngeus latera­lis - находится впереди крыла атланта и частично или полностью покрыт зад­ним краем околоушной слюнной желе­зы. Он собирает лимфу со слизистой обо­лочки стенок ротовой полости, с задней части головы и нижней челюсти, со слюн­ных желез, наружного уха и ушных мус­кулов, с языка, мозга, стенок глотки, с первых трех шейных позвонков и приле­гающих к ним мускулов, с шейной части зобной железы. Принимает лимфу из всех лимфатических узлов головы. Отдает лим­фу в трахеальный лимфатический про­ток с соответствующей стороны шеи. При отделении головы этот узел нередко оста­ется на шее.

Передние средостенные лимфатиче­ские узлы - Lnn. mediastinals craniales (рис. 13) - расположены в средостении впереди от аорты, слева от пищевода и трахеи (некоторые у входа в грудную по­лость). Они собирают лимфу с зобной железы, грудной части трахеи и пищево­да, с верхушек легких и плевры, с передней части грудной полости, с перикарда, а также принимают выводные протоки от бронхиальных и межреберных лимфа­тических узлов.

Средние средостенные лимфатиче­ские узлы - Lnn. mediastinals medii (рис. 13) - находятся выше пищевода, с правой стороны от дуги аорты. Коррес­пондируют грудную часть трахеи, пище­вода, среднюю часть легких, плевры. Лимфу отдают в грудной проток.

Задний средостенный лимфатиче­ский узел - Ln. mediastinalis caudalis - лежит между задними долями легких; это самый большой по длине узел. Он собирает лимфу с задних долей легких, пищевода, плевры, диафрагмы, с диа-фрагмальной поверхности печени и селе­зенки. Выводные протоки соединяются с грудными лимфатическими протоками.

Средостенные дорсальные лимфати­ческие узлы - Lnn. mediastinals dorsa-les - расположены на дорсальной поверх­ности аорты под телами позвонков. Они собирают лимфу с плечевого пояса и мус­кулатуры грудных стенок, со средосте­ния и перикарда, с костальной плевры и поверхностей диафрагмы, с печени и се­лезенки; принимают также выводные протоки интерокостальных лимфатиче­ских узлов; лимфу отдают в грудной лим­фатический проток.

Бронхиальный (бифуркационный) ле­вый лимфатический узел - Ln. bronchialis sinister (см. рис. 13) - находится впе­реди корня левого бронха, прикрыт ду­гой аорты. Собирает лимфу с пищевода, бронхов, сердца, с легочных лимфатиче­ских узлов. Лимфа поступает или в груд­ной проток, или в передние средостенные лимфатические узлы. Чтобы вскрыть этот узел, надо оттянуть дугу аорты влево и сделать разрез между боковой стенкой левого бронха и дугой аорты. Узел окру­жен жировой тканью.

Правый бронхиальный лимфатиче­ский узел - Ln. bronchialis dexter - рас­полагается в области бифуркации тра­хеи и у верхушки легкого. Собирает лим­фу с верхушки легкого, с пищевода, трахеи и начала бронхов. Выводные про­токи впадают в грудной лимфатический проток.

У основания добавочной доли право­го легкого находится эпартериальный лимфатический узел - Ln. eparterialis. Под правым бронхом лежит достаточно замет­ный круглый узелок величиной с гороши­ну - инспекторский. Раньше его называ­ли полицейским лимфатическим узлом. У 15% животных этот узел отсутствует. На результаты ветеринарно-санитарной экспертизы его состояние не влияет.

Лимфатические узлы печени (пор­тальные) - Lnn. hepatici - лежат у во­рот печени, покрыты поджелудочной же­лезой и иногда жировой тканью. Собирают лимфу с печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, с лимфатических узлов сычуга. Лимфа от­текает по выводным протокам, соединя­ющимся с кишечным стволом.

С поверхности и на разрезе лимфати­ческие узлы печени имеют темно-серый цвет и черные пятна пигментации (мела­нин).

Желудочные лимфатические узлы - Lnn. gastrici (рис. 14) - находятся на малой и большой кривизне сычуга и на поверхности рубца, сетки и книжки. Со­бирают лимфу с отделов желудка, с две­надцатиперстной кишки и селезенки. Лимфу отдают в млечную цистерну.

- Lnn. mesenterici (рис. 14) - лежат в бры­жейке по ходу прикрепления к лабирин­ту кишки. Собирают лимфу из межтка­невых пространств стенки кишки и пи­щевой хилюс из лимфатических синусов кишечных ворсинок. Последний, смеши­ваясь с межтканевой лимфой, придает ей молочный цвет. Эта лимфа по выводным протокам поступает затем в брюшную цистерну. Отсюда и произошло название брюшной лимфатической цистерны - «млечная цистерна».

Лимфатические узлы ободочной киш­ки - Lnn. colon (рис. 14) - собирают лим­фу со стенок кишок и отдают ее в млеч­ную цистерну. С толстых кишок лимфа собирается в лимфатические узлы, рас­положенные между извилинами ободоч­ной кишки.

Аноректальные лимфатические уз­лы - Lnn. anorectales - расположены вдоль прямой кишки. Они собирают лим­фу из прямой кишки, верхней стенки та­зовой полости и отдают лимфу в крестцо­вые (передние тазовые) узлы (рис. 14).

Почечные лимфатические узлы - Lnn. renales (рис. 15) - находятся у вы­хода почечных артерий из задней аорты. Собирают лимфу из почек. Выводные про­токи впадают в млечную цистерну.

Передний лимфатический узел грудной кости - Ln. ster-nalis cranialis - расположен в углублении передней части груд­ной кости под плеврой. Кроме него по бокам грудной кости, у основания ребер, часто находят еще 2-3 узла. Эти узлы собира­ют лимфу с мускулов, окружа­ющих грудную кость, и с груд­ной кости, с нижней части меж­реберных мускулов и реберной плевры, с реберных хрящей, брюшных мускулов и передней части брюшины, с перикарда, диафрагмы и части печени. Лим­фу отдают в грудной или пра­вый трахеальный лимфатиче­ский проток.

Межреберные лимфатиче­ские узлы - Lnn. intercostales (рис. 15) - лежат в межребер­ных пространствах возле головок ребер под фасцией и плеврой. Собирают лимфу с дорсальной мускулатуры плечевого пояса, с грудных позвонков, ребер и реберной плевры, с мускулов грудной стенки. Выводные про­токи этих узлов вливаются в грудной проток.

Шейный поверхностный лимфатический узел - Ln. cervicalis superficialis (рис. 16) - лежит впереди и немного выше лопаточно-плечевого сустава. Этот лимфатический узел сравнитель­но большой, продолговатый. Он собирает лимфу с кожи и муску­лов шеи, холки, спины, подгруд­ка, с грудной стенки (до 8-10-го ребра) и нижней поверхности груди, с кожи, мускулов, суста­вов и костей передней конечно­сти. Правый узел отдает лимфу в правый трахеальный проток, а левый - в грудной проток.

Шейные глубокие лимфатические узлы - Lnn. cervicales profundi - разделяются на три группы: передние лежат около щитовидной железы; сред­ние - в средней части трахеи; задние - в нижней части шеи возле первых ребер. Эти узлы невелики; они собирают лимфу с шейных позвон­ков, глубоких мускулов шеи, с пищевода и трахеи. Кроме того, верхние узлы соби­рают лимфу с области глотки, слюнных и щитовидных желез. Они отдают лимфу в трахеальные лимфатические протоки соответствующей стороны. При удалении трахеи и пищевода эти узлы обычно раз­рушают или загрязняют кровью (обнару­жить их в норме бывает трудно).

Реберно-шейный лимфатический узел - Ln. costocervicalis - находится в нижней трети первого ребра, с наружной его стороны, у переднего края ребра, сбо­ку от трахеи. Собирает лимфу с глубоких мускулов задней части шеи (в области 4-7-го позвонков), с реберной плевры (в об­ласти 1-4-го ребер), с мускулов лопатки и плечевого пояса. Отдает лимфу в об­щий грудной поток.

Подмышечный (подлопаточный) лимфатический узел - Ln. axillaris - находится на уровне 3-го ребра между плечевым суставом и стенкой грудной клетки. Собирает лимфу с мускулов, ко­стей, суставов и кожи, плеча и перед­ней конечности. Отдает лимфу в подкрыльцовый лимфатический узел пер­вого ребра.

Лимфатический узел 1-го ребра - Ln. axillaris primae costae - расположен на уровне 1-го ребра, медиально от плечево­го сустава и мускула m. pectoralis pro­fundus. Собирает лимфу с грудных мус­кулов и частично с плечевого пояса и запястья. Выводные протоки узла соеди­няются с трахеальным протоком.

Лимфатический узел коленной склад­ки - Ln. subiliacus - находится в жиро­вом слое коленной складки в области под­вздошного бугра, спереди коленной чаш­ки (рис. 16). Собирает лимфу с кожи брюшной и грудной стенок, с брюшной стенки и подкожных мускулов, с мошон­ки, с кожи области таза, с бедра и голе­ни. Отдает лимфу в боковой и средний подвздошный лимфатические узлы.

Подколенный лимфатический узел - Ln. popliteus (рис. 16) - лежит на муску­ле m. gastrocnemius в желобе между дву­главым и полусухожильным мускулами тт. biceps femoris et semitendinosus, окружен жировой прослойкой. Он соби­рает лимфу с кожи, мускулов, сухожи­лий и костей стопы, частично с голени, с глубоких мускулов задней части конеч­ности, с мускулов, сухожилий, связок, суставов и костей средней части задней конечности. Выводные протоки этого узла впадают в передний тазовый, а иногда в седалищный лимфатические узлы. Для отыскания подколенного лимфатическо­го узла необходимо сделать разрез по же­лобу между мускулами biceps femoris et semitendinosus на уровне коленного су­става, глубиной 6-8 см. Узел находится напротив коленной чашечки.

Седалищный лимфатический узел - Ln. ischiadicus - лежит на наружной по­верхности крестцово-седалищной связки возле малой седалищной вырезки. Соби­рает лимфу с кожи и мускулов таза, хво­ста, тазобедренного сустава, с прямой кишки и ануса, частично с половых орга­нов и подколенного лимфатического узла. Отдает лимфу в передние тазовые лимфа­тические узлы.

Паховый поверхностный лимфати­ческий узел - Ln. inguinalis superficialis (рис. 15) - у самцов лежит на нижней брюшной стенке сбоку от полового чле­на, позади семенного канатика; у самок может быть 2-3 таких узла. Расположе­ны они над задней четвертью вымени и известны под названием надвыменных узлов - Lnn. supramammarici. Собирает лимфу с кожи и мускулов нижней поверх­ности задней части брюшной стенки, с кожи и мускульных слоев внутренней поверхности бедра и голени (до скака­тельного сустава), с наружных половых органов. Выводные протоки впадают в подвздошный округлый лимфатический узел соответствующей стороны.

Подвздошный округлый лимфатиче­ский узел - Ln. iliacus rotundus (рис. 15) - был ранее известен под названием глубо­кого пахового лимфатического узла. По форме он плоскоокруглый, крупный (ди­аметром 6-8 см), парный, обслуживает весь задний отдел тела.

Располагается он у начала бедренной артерии сбоку соответствующей стороны входа в таз. В этот узел поступает лимфа со всех лимфатических узлов задней ко­нечности, брюшных стенок (до 8-10-го ребра), стенок таза, с тазовых органов и брюшины. Иногда правый и левый узлы связаны анастомозом. Выводные прото­ки соединяются частью самостоятельно с поясничной лимфатической цистерной, а частью через средние подвздошные лим­фатические узлы.

Подвздошный боковой лимфатиче­ский узел - Ln. iliacus lateralis - ле­жит на боковом брюшном мускуле. Об­служивает область тазобедренного сус­тава и брюшных мускулов, отдает лимфу в соседние узлы. Иногда этот узел отсут­ствует.

Подвздошный средний лимфатиче­ский узел - Ln. iliacus medialis (рис. 15) - лежит впереди наружной подвздошной артерии. Собирает лимфу с мускулов по­ясницы, таза, бедра, с семенника и се­менного канатика, яичника, яйцевода и матки, с почки и мочевого пузыря, а так­же с бокового подвздошного и крестцо­вых лимфатических узлов. Выводные протоки его соединяются с поясничной лимфатической цистерной.

Крестцовые лимфатические узлы. - Lnn. sacrales - расположены в месте де­ления аорты на внутренние подвздошные артерии (узлы эти называют также перед­ними тазовыми). Собирают лимфу с по­ясничных и ягодичных мускулов, со стен­ки таза, с матки, влагалища, мочевого пузыря, уретры, предстательной железы и с лимфатических узлов - седалищных и боковых подвздошных. Выводные протоки соединяются со средними подвздош­ными узлами.

Поясничные лимфатические узлы - Lnn. lumbales (рис. 15) - одни из них (мелкие) лежат у межпозвоночных отвер­стий (иногда отсутствуют), другие (наруж­ные) находятся дорсально от аорты. Со­бирают лимфу с поясничных и спинных мускулов.

Лимфатические узлы свиньи. У сви­ней, в отличие от крупного рогатого ско­та, лимфатическая система имеет неко­торые особенности: на голове имеются добавочные лимфатические узлы; на лег­ких имеются лишь средостенные крани­альные лимфатические узлы; поверхност­ный шейный лимфоузел с каждой сторо­ны туши животного разделен на три группы: дорсальную, среднюю и вентраль­ную; подколенных лимфоузлов у свиней два: поверхностный и глубокий.

Нижнечелюстные лимфатические уз­лы - Lnn. mandibulares (рис. 17) - рас­положены в нижнечелюстном простран­стве краниально от подчелюстной слюн­ной железы, покрыты нижним концом околоушной слюнной железы. Возле них имеются добавочные узлы, которые ле­жат внутрь от нижнего угла околоушной слюнной железы. Все они собирают лим­фу с передней половины головы, нижней губы, подбородка, глотки, гортани и мин­далин. Выводные протоки соединяются с боковыми заглоточными лимфатически­ми узлами.

- Lnn. parotidei - располагаются позади челюстного сустава и прикрыты около­ушными слюнными железами. Они соби­рают лимфу с кожи и мускулов головы, с верхней и нижней губ, наружного уха, век и глаз, с костей черепа, с десен, глот­ки, миндалин, околоушной слюнной же­лезы. Выводные протоки соединяются с заглоточными лимфатическими узлами. Заглоточные боковые лимфатические узлы - Lnn. retropharyngeii later ales - лежат в области атланта и покрыты задним краем околоушной слюнной железы. Собирают лимфу с мускулов и костей головы, с носоглотки, из носо­вой и лобной областей, с миндалин, наружного уха, мозга, из околоушной слюнной железы, с языка, околоушных и подчелюстных лимфати­ческих узлов. Выводные протоки отдают в поверх­ностные шейные лимфатические узлы.

Заглоточные средние лимфатические узлы - Lnn. retropharyngeii mediales (рис. 17) - находят­ся в стороне и выше стенки глотки под мускула­ми - сгибателями головы, рядом с одноименным узлом. Собирают лимфу со стенок задней части носовой полости, с глотки, гортани, миндалин. В норме не всегда заметны, но при патологии лег­ко обнаруживаются.

Шейные глубокие лимфатические узлы - Lnn. cervicales profundi (рис. 18) - лежат по бокам тра­хеи. Они делятся на краниальные, средние и кау-дальные. Собирают лимфу с щитовидной железы, с трахеи, пищевода, глубоких мускулов шеи. Свои выводные протоки отдают в трахеальные лимфа­тические протоки.

Шейные поверхностные лимфатические уз­лы - Lnn. cervicales superficiales - состоят из трех групп: дорсальной, вентральной и средней. Дорсальные поверхностные шейные лимфатиче­ские узлы - Inn. cervicales superficiales dorsales (рис. 17) - расположены впереди и выше плече­вого сустава, под плечеатлантным и трапециевид­ным мускулами. Вентральные поверхностные шей­ные лимфатические узлы - Lnn. cervicales super­ficiales ventrales - лежат в яремном желобе по направлению от грудной кости до околоушной слюнной железы в виде 2-8 узлов (наибольшие из них ближе к грудной клетке). Средние поверхност­ные шейные лимфатические узлы - Lnn. cervi­cales superficiales medii (1-2 узла), располагаются дорсально от яремной вены.

Дорсальные и вентральные поверхностные шейные узлы собирают лимфу с мускулов нижней части шеи, с плечевого пояса, плечевого сустава и всей передней конечности, а также из подчелюст­ных, средних и боковых заглоточных лимфати­ческих узлов. Отдают лимфу через выводные про­токи: слева в грудной лимфатический проток, спра­ва в трахеальный лимфатический проток.

Lnn. subiliaci (рис. 18) - находятся меж­ду наружным подвздошным бугром и ко­ленным суставом, впереди четырехглаво­го мускула бедра, в жировой складке (2-5 небольших узлов). Собирают лимфу с кожи и мускулов брюшных стенок, со спины, крупа, ягодиц. Их корни прости­раются до верхней трети берцовой облас­ти. Лимфу отдают в подвздошные узлы.

Lnn. poplitei (рис. 18) - нередко представ­лены двумя узлами - поверхностным и глубоким. Поверхностный подколенный лимфатический узел - Ln. supracalcaneus - лежит на ахилловом сухожилии, выше бугра пяточной кости. Он очень ма­ленький; часто его обрезают при съемке кожи. Глубокий подколенный лимфати­ческий узел - Ln. popliteus profundus - помещается в желобе позади и выше ко­ленного сустава, между двуглавым муску­лом бедра и полусухожильным, в жировой ткани. Собирают лимфу с мускулов зад­ней конечности. Отдают лимфу через под­вздошные узлы в поясничную цистерну.

Паховые поверхностные лимфатиче­ские узлы - Lnn. inguinales superficiales (рис. 18) - у самцов находятся с боков полового члена, впереди пахового кольца; у самок расположены пакетами в жиро­вых прослойках по бокам сосков (иногда рядом с сосками). Эти пакеты состоят из 5-8 небольших узлов. Собирают лимфу с боковой и нижней поверхностей брюш­ных стенок, с молочных желез, с мошон­ки и препуция (у самцов), с поверхност­ных и глубоких слоев заднего пояса. От­дают лимфу в подвздошные узлы.

Подвздошные округлые лимфатиче­ские узлы - Lnn. iliaci rotundi - распо­лагаются в виде нескольких узелков (па­кет) сбоку от входа в таз, возле бедренного канала, выше начала бедренной глубо­кой артерии. Собирают лимфу с муску­лов крупа и всей задней конечности, с органов тазовой полости и лимфатических узлов задней конечности. Вывод­ные протоки впадают в поясничную лим­фатическую цистерну (часть - в средние подвздошные лимфатические узлы).

Передние тазовые лимфатические узлы - Lnn. hypogastric! (рис. 18) - рас­полагаются позади раздвоения аорты на внутренние подвздошные артерии. Соби­рают лимфу с задней части брюшных сте­нок. Выводные протоки впадают в пояс­ничную цистерну.

Боковые и средние подвздошные, по­ясничные и почечные лимфатические узлы обычно мелкие, теряются в жиро­вой ткани. В норме их с трудом можно найти при экспертизе мяса.

Средостенные дорсальные лимфати­ческие узлы - Lnn. mediastinals dorsales (рис. 18) - находятся между телами по­звонков и верхней стенкой аорты. Соби­рают лимфу из легких, с верхней и ниж­ней частей костальной плевры, с мус­кулов нижней поверхности спины и поясницы, с диафрагмы, межреберных мускулов. Выводные протоки идут в груд­ной лимфатический проток.

Средостенные краниальные лимфа­тические узлы - Lnn. mediastinals cra-niales - лежат в предсердечной части между правым и левым легким. Собира­ют лимфу с пищевода, трахеи, легких, сердечной сорочки, передней и задней аорты, с плевры, диафрагмы и с глубоко лежащих мускулов переднего пояса. Вы­водные протоки вливаются в грудной лим­фатический проток.

Бронхиальные (бифуркационные) лим­фатические узлы - Lnn. bronchiales - состоят из трех узлов: левого, среднего и правого. Левый лимфатический узел ле­жит в жировой прослойке на передней поверхности бифуркации, прикрытый дугой аорты. Средний лимфатический узел находится в месте бифуркации. Он иногда сливается с левым лимфатическим узлом и образует единый конгломерат лимфати­ческих узлов. Правый лимфатический узел расположен у корня правого брон­ха. Собирают лимфу с легких, сердца, перикарда, легочной и костальной плев­ры. Лимфу отдают через средостенные узлы в грудной лимфатический проток.

Портальные, желудочные лимфати­ческие узлы и узлы селезенки - обыч­ные по расположению и функции.

Брыжеечные лимфатические узлы - Lnn. mesenteriales - находятся в брыжей­ке между извилинами ободочной кишки и частично в короткой брыжейке прямой кишки.

Лимфатические узлы прямой киш­ки - Lnn. anorectales - расположены четкообразно на тазовой части прямой кишки. Обычно они небольшие, но при поражении, например, чумой, ясно вы­деляются.

Лимфатические узлы лошади. У ло­шади лимфа на своем пути встречает не крупные, как у жвачных, компактные узлы, а группы (по 8-10 и более) мелких узелков, поэтому считают, что у лошади до 8000 лимфатических узлов.

При ветеринарно-санитарной экспер­тизе конины исследуют пакеты лимфа­тических узлов головы, туши и внутрен­них органов.

Нижнечелюстные лимфатические уз­лы - Lnn. mandibulares - располагаются в нижнечелюстном пространстве, под кожей и кожным мускулом, на внутрен­ней поверхности ветви нижней челюсти.

Подъязычные лимфатические узлы - Lnn. sublinguales - находятся в межче­люстном пространстве ближе к углу раз­ветвления нижней челюсти. Имеются только у лошадей.

Околоушные лимфатические узлы - Lnn. parotidei - лежат позади края верх­ней челюсти, ниже челюстного сустава, покрыты околоушной слюнной железой.

Заглоточные лимфатические узлы - Lnn. retropharyngei - состоят из двух групп: медиальной и латеральной. Меди­альные лимфатические узлы размещены на верхней стенке глотки, латеральные - на боковой поверхности воздухоносного мешка (отсюда и название «лимфоузлы воздухоносного мешка»). Собирают лим­фу со стенок задней носовой полости, ко­стей черепа, стенок гортани и глотки; принимают протоки околоушных и под­челюстных лимфатических узлов. Лим­фа поступает в шейные передние лимфа­тические узлы.

Шейные глубокие лимфатические уз­лы - Lnn. cervicales profundi - состоят из трех групп: краниальной, средней, каудальной. Краниальные шейные лимфа­тические узлы лежат позади глотки и гортани на трахее, ниже щитовидной же­лезы. Средние шейные лимфатические узлы расположены в средней части шеи. Каудальные шейные лимфатические узлы находятся на трахее впереди первого реб­ра. Собирают лимфу с тканей шеи, за­тылка, нижней челюсти, околоушной слюнной железы, шейных позвонков и частично с гортани, трахеи, пищевода. Выводные протоки шейных лимфатиче­ских узлов соединяются с трахеальными лимфатическими протоками.

Шейные поверхностные лимфатиче­ские узлы - Lnn. cervicales superficiales (рис. 19) - расположены впереди плече­вого сустава, под плечевым мускулом, вдоль шейного края предлопаточной час­ти глубокого мускула груди. Собирают лимфу с кожи и мускулов задней части головы, шеи, передней конечности и груд­ной части туловища. Лимфа поступает в трахеальный лимфатический проток со­ответствующей стороны.

Подкрылъцовые лимфатические уз­лы - Lnn. axillares - находятся в цент­ре подкрыльцового сосудистого сплете­ния, на внутренней поверхности большо­го круглого мускула. Собирают лимфу с мускулов, суставов и костей переднего пояса, стенок грудной клетки и присте­ночной плевры. Выводные протоки идут в нижние шейные лимфатические узлы.

Локтевые лимфатические узлы - Lnn. ulnares - расположены на плечевой кости возле локтевого сустава, между дву­главым и внутренней головкой трехгла­вого мускулов плеча. Собирают лимфу с мускулов, костей, связок и сухожилий передней конечности, от предплечья до пальцев включительно. Выводные прото­ки впадают в подкрылъцовые узлы.

Подвздошные лимфатические узлы - Lnn. subiliaci (рис. 19) - лежат под ко­жей спереди широкой фасции, натягива­ющей бедро, посередине линии от наруж­ного подвздошного бугра к коленной чаш­ке. Собирают лимфу с кожи и мускулов дорсальной и боковой поверхностей ту­ловища, с коленной складки и широкой фасции бедра. Выводные протоки идут в боковые и средние подвздошные лимфа­тические узлы.

Подколенные лимфатические узлы - Lnn. poplitei - лежат на икроножном мускуле, между двуглавой и полусухо­жильной мышцами. Собирают лимфу с кожи, мускулов, костей, суставов и сухо­жилий от нижней части бедра до копыта задней конечности. Выводные протоки впадают в глубокие паховые лимфати­ческие узлы. Поверхностные паховые лимфати­ческие узлы - Lnn. inquinales superficiales - у самцов состоят из двух па­кетов: переднего, лежащего впереди се­менного канатика на нижней поверхно­сти брюшной стенки, сбоку полового члена, и заднего, располагающегося по­зади семенного канатика, тоже сбоку по­лового члена на нижней поверхности стенки таза. У самок узлы "эти находят­ся сбоку между выменем и брюшной стенкой. Они собирают лимфу с кожи нижней и боковой поверхностей груди и живота, с задней конечности, лонной кости, с вымени и наружных половых органов. Выводные протоки идут в глу­бокие паховые узлы.

Глубокие паховые лимфатические узлы - Lnn. inguinales profundi - лежат в виде пакета узлов в верхней части бед­ренного канала, около начала глубокой бедренной артерии. Глубокие паховые узлы собирают лимфу с кожи и фасций задней конечности, с мускулов таза и бед­ра, с брюшных мускулов и брюшины у самцов, с общей влагалищной оболочки, семенника, с полового члена, а у самок с матки. Принимают выводные протоки из поверхностных паховых и подколенных лимфатических узлов. Отдают лимфу в поясничную цистерну.

Средние подвздошные лимфатические узлы - Lnn. iliaci mediales - находятся в тазовой и поясничной областях, у нача­ла наружной подвздошной артерии, по­крыты брюшиной. Собирают лимфу с плевры и брюшины, с поясничных мус­кулов, с мускулов и костей тазового по­яса, из мочеполовых органов самцов и самок. Частично принимают выводные протоки наружных подвздошных лимфа­тических узлов. Выводные протоки сред­них подвздошных узлов идут в пояснич­ный лимфатический проток.

Средостенные, бронхиальные лимфа­тические узлы, лимфатические узлы ки­шок и других органов грудной и брюш­ной полостей расположены почти так же, как и у крупного рогатого скота.

ЛИМФАДЕНИТ

Лимфаденит - воспаление лимфатического узла. Поражение лимфатических узлов в большинстве случаев носит вторичный характер и является следствием воспалительного процесса, развивающегося в челюстно-лицевой области.

У взрослого человека лимфатическая система, сгруппированная в 500-1000 лимфатических узлов, составляет приблизительно 1/100 (1 %) массы тела.

Топография лимфатических сосудов и узлов. От каждого участка челюстно-лицевой области отходят отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к различным лимфатическим узлам. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов.

Лимфатические узлы околоушной области представлены поверхностной и глубокой группами. Поверхностная группа состоит из 2-3 преаурикулярных лимфатических узлов, лежащих вне капсулы железы, и 4-5 узлов, расположенных у нижнего полюса околоушной железы. Глубокая группа лимфатических узлов этой области представлена 2-3 узлами, расположенными в толще самой железы, и 1-2 - в ее нижнем отделе. Таким образом, в области околоушной железы насчитывается от 9 до 13 лимфатических узлов. Индивидуальные особенности взаимоотношения ткани околоушной железы с органными лимфатическими узлами могут обусловить развитие лимфогенного паротита.

Лимфатические сосуды теменной и височной областей, а также ушной раковины направляются к позадиушным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды от верхнего и нижнего века, передних отделов теменной и височной областей, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы направляются к поверхностным околоушным лимфатическим узлам. Выносящие сосуды этих узлов впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы, а выносящие сосуды, расположенные на уровне нижней челюсти,- в глубокие шейные лимфатические узлы.

Носогубные лимфатические узлы находятся на уровне наружных носовых отверстий в области носогубной борозды или под нижним краем глазницы. По ним движется лимфа из поверхностных частей лица подглазничной области.

Лимфатические сосуды внутренних половин век, носа, щеки, зубов и десны дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти направляются в щечные лимфатические узлы, которые являются непостоянными. С. П. Бардышева и А. П. Легошин выявили щечные узлы у 16 % обследуемых. Они были единичными, имели округлую форму, размер их составлял от 0,2 X 0,2 см до 0,4x0,4 см, располагались они в подкожной жировой клетчатке на наружной поверхности щечной мышцы, то есть на 1 см ниже места прохождения выводного протока околоушной железы через щечную мышцу.

От моляров и премоляров обеих челюстей, носа, верхней и нижней губы лимфа оттекает в нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфатические узлы, которые так же, как и щечные узлы, являются непостоянными. Они выявлены у 27 % наблюдаемых. Узлы имеют овальную форму, размер их составляет от 0,3x0,3 см до 0,5x0,5 см. Находятся эти узлы в толще подкожной жировой клетчатки кпереди от переднего края жевательной мышцы, на передней поверхности нижней челюсти и на 1 -1,5 см выше ее края. Супрамандибулярные узлы чаще располагаются впереди лицевой артерии, но могут находиться между артерией и веной.

Лимфатическими узлами второго порядка для щечных и нижнечелюстных узлов считаются поднижнечелюстные лимфатические узлы, которых насчитывается от 1-3 до 8-10. По данным Б. А. Недбай, длина, ширина и толщина их варьируют соответственно от 0,1 х 0,1 х 0,1 см до 1,7 х 1,2 х 0,7 см. Средняя величина 0,6 см. Однако у 10 % людей пожилого и старческого возраста обнаружены крупные лимфатические узлы с продольным размером 1,3-1,7 см. Поднижнечелюстные узлы имеют овальную или бобовидную, реже округлую, треугольную и лентовидную форму. Локализуются они впереди поднижнечелюстной слюнной железы у ее верхней полуокружности. Все поднижнечелюстные лимфатические узлы в зависимости от локализации делятся на три группы: передние (располагаются впереди лицевой артерии), средние (между артерией и веной) и задние (позади вены).

Лимфатические сосуды, идущие от передних отделов альвеолярного отростка (десны и узлов), кончика языка, подъязычной области, нижней губы и подбородка, направляются к подподбородочным лимфатическим узлам, которые находятся вокруг переднего брюшка двубрюшной мышцы.

Глубокие лимфатические сосуды, идущие от твердого и мягкого нёба, носовой части глотки, полости рта, внутричелюстных пазух, миндалин, среднего уха, направляются к окологлоточным (заглоточным) лимфатическим узлам, которые находятся сзади и сбоку от глотки. По мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, эти узлы располагаются в заднем отделе заглоточного пространства, что способствует быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистому влагалищу в переднее и заднее средостение, а также вверх в череп.

Отводящие лимфатические сосуды, идущие от узлов челюстно-лицевой области, поступают в лимфатические узлы шеи, которые подразделяются на поверхностные и глубокие. Передние шейные лимфатические узлы делятся на передние (находятся по ходу передней яремной вены) и боковые (располагаются по ходу наружной яремной вены). Эти лимфатические пути соединяются друг с другом и с лимфатическими сосудами противоположной стороны.

Глубокие лимфатические узлы являются узлами второго и третьего порядка. Особо важными считаются яремно-двубрюшные, яремно-лопаточно-подъязычные и язычные лимфатические узлы. Яремно-двубрюшные узлы находятся около яремной вены на уровне большого рога подъязычной кости и собирают лимфу от внутренних органов шеи - глотки, гортани, трахеи, шейной части пищевода, щитовидной железы и мышц шеи. Яремно-лопаточно-подъязычные узлы лежат над лопаточно-подъязычной мышцей и собирают всю лимфу от головы и шеи. Язычный (верхний глубокий шейный) лимфатический узел получает лимфу от задней трети языка, находится на уровне середины подбородочно-язычной мышцы.

Лимфатическая система у детей 3-6-летнего возраста развита значительно лучше, чем у взрослых. Выявлено, что у них лимфатические узлы крупнее и число их относительно больше. Зубной зачаток окружен кольцом лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами кости и надкостницы. Эта особенность строения лимфатического аппарата челюстно-лицевой области у детей и обусловливает большую частоту возникновения воспалительных поражений лимфатических узлов.

Роль лимфатической системы при гнойных поражениях организма заключается в резорбции бактерий из окружающих тканей и транспортировании их в лимфатические узлы. Лимфа образуется путем всасывания транссудата из интерстициальной ткани в капилляры лимфатической системы, а затем в узлы. Строение лимфатических узлов подробно описано в литературе. Особый интерес представляет наличие в капсуле и трабекулах лимфатических узлов гладкомышечных клеток. Они также входят в стенки лимфатических сосудов, что обеспечивает сокращение лимфатических узлов и сосудов и способствует проталкиванию лимфы. По данным Б. В. Огнева, на ток лимфы в лимфатическом узле активно влияет сокращение гладкомышечных клеток, которые собраны в волокна, что приводит к уменьшению объема лимфатического узла и выталкиванию лимфы в выносящий лимфатический сосуд.

Ю. И. Бородин указывает на особенности влияния симпатических нервов на мышечные элементы лимфатических узлов. При денервации лимфатического узла происходит резкое расширение его мозговых синусов, а также снижение тонуса и транспортной функции. Данное обстоятельство использовано нами при разработке метода лечения острых воспалительных заболеваний лимфатических узлов.

Этиология и патогенез. Являясь своеобразными биологическими фильтрами, лимфатические узлы задерживают микроорганизмы, токсины, чужеродные белки и продукты тканевого распада, находящиеся в лимфе, оттекающей от пораженных воспалительным процессом участков тела.

Барьерная функция лимфатических узлов заключается в фильтрации, осаждении и обезвреживании поступающих с током лимфы бактерий и токсинов. Снижение барьерной функции и возникновение воспалительных процессов в лимфатических узлах наблюдается при высокой концентрации микроорганизмов, поступающих из первичного очага, а также при значительной их вирулентности.

Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в монокультуре, значительно реже - в ассоциации с другими микроорганизмами. Согласно нашим данным, у 92 % больных причиной развития лимфаденитов является золотистый стафилококк и лишь у 8 % - смешанная микрофлора (стрептококк, кишечная палочка, протей и др.).

Применяемые в настоящее время методы лечения различных форм осложненного кариеса - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными. Случаи излечения хронических периодонтитов путем пломбирования каналов зуба составляют 65-68 % . Нередко нарушаются установленные сроки и способы лечения заболеваний зубов, в результате чего очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, не дренируемые, являясь одним из источников сенсибилизации организма.

Для выявления роли микробной сенсибилизации в патогенезе острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей нами обследованы больные с острым серозным лимфаденитом (I группа), с острым гнойным лимфаденитом (II группа), а также с одонтогенными абсцессами и флегмонами (III группа). В контрольную группу вошли практически здоровые люди.

Изучение микробной сенсибилизации проводили клиническими и лабораторными методами. В первом случае ее определяли путем проведения кожных проб с бактериальными аллергенами Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Кожную реакцию учитывали через 24 ч согласно инструкции по применению бактериальных аллергенов. Во втором случае сенсибилизацию определяли посредством лабораторного теста - показателя повреждения нейтрофильных гранулоцитов (ППНГ) периферической крови по В. А. Фрадкину.

У обследуемых контрольной группы (здоровые люди) через 24 ч наблюдалась максимальная кожная аллергическая реакция (++): У 14% из них к аллергенам гемолитического стафилококка и у 20 % - к аллергенам гемолитического стрептококка. Положительная реакция на другие аллергены, как и сочетанная кожно-аллергическая реакция, у здоровых людей нами не была выявлена. У 16-22 % больных с острым серозным лимфаденитом I группы имелась выраженная (+ +) кожно-аллергическая реакция к микробным аллергенам, преимущественно к стафилококку и стрептококку, в меньшей мере - к кишечной палочке, протею и др. Сочетание положительной кожной реакции к аллергену стафилококка и стрептококка отмечали у 25 % больных, а к нескольким микробным аллергенам - у 19%. При госпитализации больных этой группы микробная сенсибилизация, определяемая тестом ППНГ, в 3 раза превышала норму на аллерген стафилококка и в 2 раза - на аллерген стрептококка. Около половины больных II группы имели положительную (выраженную на ++) кожную реакцию к микробным аллергенам. У 1/3 больных отмечалась положительная кожно-аллергическая реакция к двум и более микробным аллергенам одновременно. Микробная сенсибилизация, определяемая тестом ППНГ, более чем в 5 раз превышала норму на аллерген стафилококка и в 3 раза - на аллерген стрептококка.

У 63% больных III группы имелась выраженная на ++ и у 23 % - на + -I- + кожно-аллергическая реакция к микробным аллергенам стафилококка и стрептококка. Показатели теста ППНГ на аллерген гемолитического стафилококка были в 6 раз выше нормы, а на аллерген гемолитического стрептококка - в 4.

На основании проведенного исследования можно полагать, что гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей лица и шеи (одонтогенной этиологии) развиваются при наличии предварительной микробной сенсибилизации организма.

Патологическая анатомия . При патологоанатомическом исследовании отмечено набухание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости. Клетчатка вдоль сосудов пропитывается лейкоцитами (перилимфангоиг). В результате сужения просвета и слущивания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов в них образуются тромбы, что вызывает стойкий лимфостаз. При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их облитерация и возникают значительные отеки. При острых лимфаденитах узлы увеличены, полнокровны, сосуды расширены. Возникает отек. Паренхима лимфатического узла пропитывается серозным экссудатом. Увеличиваются объем и инфильтрация тканей лимфатического узла, пролиферация лимфатических элементов, количество лейкоцитов. При наличии острого лимфаденита капсула узла всегда отечная, а соединительная ткань разрыхлена. При нагноении узла капсула инфильтрируется лейкоцитами.

А. Г. Кац и соавторы для уточнения диагноза проводили цитологическое исследование пунктата лимфатического узла. В неизмененном лимфатическом узле они наблюдали зрелые лимфоциты, единичные пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные клетки и макрофаги. При серозных лимфаденитах выявили большое количество малых и средних лимфоцитов, а также пролимфоциты и лимфобласты. В этот период в исследуемом пунктате они обнаружили скопление нейтрофильных гранулоцитов, в цитоплазме которых была выявлена оксифильная зернистость, встречались также разрушенные нейтрофильные гранулоциты. На аденограммах гнойных лимфаденитов количество зрелых лимфоцитов было меньше, они теряли свои тинкториальные свойства. Часто встречались макрофаги и особенно нейтрофильные гранулоциты, которые подверглись разрушению. Если острому процессу предшествовало хроническое воспаление лимфатического узла, то наряду с перечисленными ранее клетками встречались плазматические и ретикулярные клетки, пролимфоциты и ацидофильные гранулоциты.

При цитохимическом изучении пунктата лимфатического узла при его остром воспалении было выявлено, что лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты, ретикулярные и плазматические клетки, макрофаги и клетки соединительной ткани содержат большое количество РНК. При исследовании гликогена в пунктатах лимфатических узлов было обнаружено наибольшее его количество в нейтрофильных гранулоцитах и макрофагах.

При лимфаденитах, вследствие набухания лимфатического узла, прекращается отток периферической лимфы и создаются наиболее оптимальные условия для накопления лимфоцитов и фагоцитов, а также максимального сближения лимфоцитов с макрофагами. В этом и проявляется барьерная функция лимфатического узла при развитии воспаления. Однако микробы могут нарушать барьерную функцию узла и даже размножаться в нем, а оттуда через некоторое время переходить в кровь.

Лимфатические узлы, благодаря эластичности капсулы, при воспалительных процессах могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза и более по сравнению со своей первоначальной величиной.

В хронической стадии лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, которые впоследствии замещаются соединительной тканью. Затяжной хронический процесс и перенесенное гнойное воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани. Лимфатический узел сморщивается и превращается в фиброзный тяж.

Классификация. Лимфадениты в зависимости от локализации входных ворот инфекции делят на одонтогенные, тонзиллогенные, риногенные, отогенные, стоматогенные и дерматогенные. Они входят в группу вторичных лимфаденитов. Различают также специфические и неспецифические лимфадениты.

В зависимости от характера течения процесса выделяют острые, хронические и обострившиеся хронические лимфадениты. К острым формам заболевания относят серозный и гнойный (абсцедирующий) лимфадениты. При воспалительной инфильтрации тканей, окружающих лимфатический узел, развивается периаденит. Может возникать аденофлегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, окружающей лимфатический узел.

К хроническим воспалениям лимфатического узла относит его гнойную форму, которая протекает с обострениями, и продуктивный (гиперпластический) лимфаденит.

У детей в возрасте до 5 лет лимфадениты носят чаще неодонтогенный характер, а с 6 до 14-летнего возраста, в период сменного прикуса, возрастает роль одонтогенной инфекции.

В зависимости от локализации входных ворот инфекции у взрослых чаще встречаются острые одонтогенные лимфадениты, причиной которых являются периодонтиты, альвеолиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся кисты. Частота их возникновения, по нашим данным, составляет 26 %.

К неодонтогенным лимфаденитам следует отнести воспалительные процессы в лимфатическом узле, которые возникают вследствие тонзиллитов, ринитов, инфицированных ран кожи и слизистой оболочки, отитов, фурункулов и карбункулов и др. Среди всех лимфаденитов челюстно-лицевой области особое место занимают так называемые первичные лимфадениты, при возникновении которых не удается обнаружить их видимую связь с каким-либо патологическим очагом. По данным В. С. Воронина и Л. М. Цепова, у половины обследованных больных с этой патологией выявить входные ворота не удалось. Мы наблюдали первичные лимфадениты у 12 % больных.

Многие клиницисты обращали внимание на учащение возникновения воспалительных процессов в лимфатических узлах в зависимости от сезона. Наибольшее число лимфаденитов и их осложнений зарегистрировано в осенне-зимние месяцы или ранней весной. Что касается одонтогенных лимфаденитов, то подобная связь не обнаружена. Риногенные и тонзиллогенные лимфадениты чаще встречаются осенью и зимой.

По данным нашей клиники, поражение лимфатических узлов наблюдалось у 30-48 % больных с воспалительными процессами лица и шеи, находившихся на лечении в стационаре.

Клиника. Проникая из очагов инфекции, микроорганизмы и их токсины могут поражать как лимфатические сосуды, так и лимфатические узлы.

При вовлечении в воспалительный процесс лимфатических сосудов возникает лимфангоит. По клиническим признакам лимфангоиты делят на острые и хронические. Острый сетчатый (ретикулярный) лимфангоит наблюдается при вовлечении в воспалительный процесс поверхностной сети лимфатических сосудов. Вокруг основного очага инфекции образуются лимфангоиты, то есть они могут располагаться вокруг раны, фурункула, карбункула, абсцессов. На этой стадии заболевание характеризуется болезненностью и гиперемией места поражения, что напоминает рожистое воспаление. В дальнейшем появляются узкие красные полоски - воспаление лимфатических сосудов, идущих к регионарным лимфатическим узлам. При сетчатом лимфангоите нет такой яркости и четкости границ паталогического процесса, как это бывает при роже. Острый стволовой (трункулярный) лимфангоит наблюдается при воспалении более крупных лимфатических сосудов. На коже появляются от одной до нескольких ярко-красных довольно широких полос. Располагаются они по направлению от первичного очага до регионарного лимфатического узла. Появление этих полос связано с воспалительной гиперемией vasa vasorum лимфатического сосуда. По мере перехода воспалительного процесса на окружающие ткани и пропитывания их серозной жидкостью развивается перилимфангоит. Отмечается покраснение и увеличение отечности тканей, их болезненность и развитие симптомов интоксикации организма больного.

В отличие от лимфангоитов конечностей, поверхностные лимфангоиты лица практически не диагностируются и самостоятельного значения как нозологическая категория не имеют. Глубокие лимфангоиты мы обнаруживали по ходу лицевой вены, особенно четко они пальпировались на наружной поверхности жевательной мышцы. В толще щеки, где глубокие лимфатические сосуды располагаются внутри жировой клетчатки, лимфангоиты были менее заметны. Реже они наблюдались по ходу зачелюстной вены. На это обстоятельство следует обратить внимание, так как глубокий лимфангоит, особенно располагающийся в области жевательной мышцы, можно принять за опухолевидное образование.

Среди регионарных лимфатических узлов наиболее часто поражаются поднижнечелюстные, подподбородочные, щечные, нижнечелюстные, околоушные и шейные.

Острый серозный лимфаденит характеризуется повышением температуры тела до 37,3-37,8 0C, иногда она не изменяется. Ухудшается общее состояние больного. При осмотре определяется припухлость пораженной области, которая может распространяться на соседние участки. Кожа собирается в складку, цвет ее обычно не изменен. Пальпаторно определяется увеличенный лимфатический узел плотно-эластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью. В полости рта выявляются одонтогенный очаг инфекции (периодонтит, альвеолит, периостит и др.), а при неодонтогенных лимфаденитах очаг инфекции может находиться на коже, слизистой оболочке, в миндалинах. Если серозное воспаление не переходит в гнойный процесс, то узлы уменьшаются в размерах и болезненность их исчезает. В течение нескольких недель они приобретают свою обычную форму и консистенцию.

При гнойном лимфадените температура тела повышается до 37,5-39,0 0C. Появляется недомогание, озноб, нарушение аппетита и сна. Припухлость лица имеет четкие контуры. Кожа над припухлостью может быть гиперемирована и напряжена. Отмечается резкая болезненность пальпируемого инфильтрата. Ткани вокруг лимфатического узла инфильтрируются (развивается периаденит). Узел становится малоподвижный, плотно-эластической консистенции, может определяться флюктуация. Если происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую клетчатку, то возникает аденофлегмона. В результате проведенных исследований мы выявили, что гнойные лимфадениты и аденофлегмоны чаще возникают у сенсибилизированных больных. Частота и выраженность микробной сенсибилизации к гемолитическому стафилококку коррелирует с тяжестью и распространенностью процесса. Так, резкая выраженность клинических симптомов (припухлость лица, боль, повышенная температура тела, местные симптомы), затяжное течение заболевания сочетались с положительной кожной реакцией на ++ или с одновременной кожно-аллергической реакцией на два и более микробных аллергена.

Хронический гиперпластический (продуктивный) лимфаденит характеризуется невыраженной острой стадией, что связано с особенностями микрофлоры и ее слабой вирулентностью. Хронический воспалительный процесс в лимфатическом узле протекает волнообразно, периоды обострения чередуются с ремиссией (стиханием) воспалительных явлений.

В хронической стадии заболевания общее состояние больного обычно не нарушается, лишь у некоторых обследуемых появляются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышение температуры тела до 37,0-37,4 0C. Клиника заболевания характеризуется увеличением лимфатического узла до различных размеров. Он безболезнен при пальпации, имеет округлую или овальную форму, плотно-эластическую консистенцию, ровные контуры, кожа над ним подвижная, цвет ее не изменен. При обострении воспалительных явлений клиническая картина не отличается от таковой при остром лимфадените.

Изменение лабораторных показателей, наблюдаемое при воспалительных процессах в лимфатических узлах, зависит от формы и характера заболевания. Острые лимфадениты характеризуются увеличением числа лейкоцитов крови до 12-14 109/л, а по данным В. С. Воронина и Л. М. Цепова, количество лейкоцитов может достигать 33-35· 109/л. Увеличивается количество эозинофилов - до 10-12%, что указывает на определенное значение микробной сенсибилизации организма в развитии этого заболевания. Наблюдается нейтрофильный сдвиг влево. Индекс ядерного сдвига (ИЯС) увеличивался до 0,1 ±0,02 (Р<0,05), кровяно-клеточный показатель (ККП)-до 3,5±0,2 (Р<0,001), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)-до 1,3±0,2 (Р<0,001) при норме соответственно равной:ИЯС - 0,05±0,01, ККП - 2,5± ±0,1, ЛИИ - 0,7±0,1. СОЭ достигает 42-54 мм/ч и находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных явлений. У подавляющего числа больных с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области изменений в моче не выявлено. У некоторых обследуемых наблюдалось появление белка (до 0,033 %), лейкоцитов, эпителия, реже - цилиндров и эритроцитов.

Воспаление регионарных лимфатических узлов у детей возникает вследствие их инфицирования патогенной микрофлорой, проникающей из одонтогенных, стоматогенных и других очагов. Кроме того, лимфадениты могут возникать при гриппе, инфекционном мононуклеозе, детских инфекциях (корь, скарлатина, ветряная оспа), специфической инфекции (актиномикоз, туберкулез). Однако у многих детей (до 34 %) установить источник инфекции не удается. На частоту и течение острого неспецифического лимфаденита в детском возрасте оказывают влияние анатомо-физиологические особенности детского организма, а также предшествующие и сопутствующие заболевания. У половины детей, госпитализированных по поводу острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, были выявлены лимфадениты и аде-нофлегмоны. Особенно часто возникают эти патологические поражения у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется низкими барьерными свойствами челюстно-лицевой области у них в этот период. Причиной развития лимфаденитов в этом возрасте являются неодонтогенные очаги инфекции. В последующие годы возрастает роль одонтогенных очагов, и в 7-9 лет она становится максимальной. Это связано с увеличением интенсивности поражения зубов кариесом. По наблюдениям Т. Н. Назаровой, число острых одонтогенных воспалительных процессов у детей увеличивается в летнее время, так как в этот период они чаще подвергаются перегреванию и переохлаждению. Несовершенство тканевого барьера способствует быстрому переходу одной нозологической формы заболевания в другую: серозный лимфаденит - гнойный лимфаденит - периаденит - аденофлегмона. Общие реакции часто опережают развитие местных воспалительных проявлений. Общие клинические симптомы заболевания выступают на первый план, что иногда служит причиной диагностических ошибок.

При изучении иммунологических сдвигов у детей с лимфаденитами челюстно-лицевой области Ю. А. Юсубов и Л. В. Харопов выявили у них снижение числа Т-лимфоцитов. Оно зависело от фазы воспаления. Так, резкое снижение уровня Т-лимфоцитов наблюдалось у больных с аденофлегмонами.

У людей пожилого возраста течение лимфаденитов имеет особенности. Воспалительный процесс у них протекает медленно. Аденофлегмоны являются редким осложнением, они носят ограниченный характер, напоминая осумкованный абсцесс. Лимфадениты одонтогенного происхождения необходимо дифференцировать со многими заболеваниями, свойственными людям пожилого возраста. Так, у стариков можно наблюдать увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, возникшее на почве туберкулезной интоксикации, перенесенной еще в детстве. Иногда в этих узлах появляются очаги петрификата, что затрудняет их дифференциальную диагностику со слюнокаменной болезнью или флеболитами. В пожилом возрасте чаще встречаются так называемые хронические продуктивные сиалоадениты, воспалительная природа которых с достоверностью не установлена. Порой они очень напоминают хронические лимфадениты, особенно в области околоушных желез. Иногда хронический субмаксиллит принимают за лимфаденит и безуспешно лечат консервативным путем. Вместе с тем длительно существующий значительно увеличенный лимфатический узел лучше удалить, даже если он не беспокоит пациента. Иногда под видом лимфаденита скрывается смешанная опухоль или дермоидная киста, и, что самое опасное,- метастаз злокачественной опухоли, первичный очаг которой не всегда удается сразу установить.

Развитие банальных лимфаденитов у людей пожилого возраста само по себе не представляет опасности для их здоровья и жизни, но следует помнить, что под их признаками могут скрываться такие заболевания, как лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, метастазы опухолей и другие новообразования. У людей пожилого возраста лимфадениты встречаются реже, чем у людей других возрастных групп. У стариков они протекают менее бурно, чем у молодых, и чрезвычайно редко осложняются сепсисом, но период реабилитации у них более длительный.

Диагностика. Клиническое течение лимфаденитов челюстно-лицевой области изменилось. В практической деятельности врача все чаще встречаются случаи нетипичного течения лимфаденитов. Отмечено несоответствие между его местными проявлениями и общей реакцией организма больного. Острые серозные лимфадениты часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма, в то время как гнойные лимфадениты и аденофлегмоны могут протекать относительно спокойно, без выраженной общей реакции. В последние годы все чаще стали наблюдаться в области лимфатических узлов быстроразвивающиеся гнойно-воспалительные процессы, когда нагноение появляется уже на 1-2-е сутки от начала развития заболевания.

В связи с этим возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики этого заболевания. Частота диагностических ошибок при установлении диагноза лимфаденита (на разных его стадиях) колеблется от 26 до 56,3 %.

Неспецифические лимфадениты челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с одонтогенными абсцессами и флегмонами; одонтогенной подкожной гранулемой лица; сиалоаденитом: нагноившейся атеромой; дермоидными и эпидермоидными кистами; специфическими лимфаденитами; лимфогранулематозом; лимфолейкозом; опухолями и опухолеподобными образованиями.

Для проведения дифференциальной диагностики абсцессов и флегмон на ранних стадиях их развития (стадии воспалительного инфильтрата) с лимфаденитами нами предложен и используется лабораторный тест, который уже через 1-2 ч дает возможность установить правильный диагноз.

С. П. Бардышева, В. С. Дмитриева, Ю. И. Вернадский не делают различия между хроническим лимфаденитом и одонтогенной подкожной гранулемой лица. Мы считаем, что одонтогенная подкожная гранулема - это самостоятельное заболевание, которое является составной частью хронического гранулирующего периодонтита и имеет генетическую связь (тяж) с причинным зубом.

При остром воспалении околоушных лимфатических узлов, локализующихся под околоушно-жевательной фасцией или в толще большой слюнной железы, возникает так называемый ложный паротит Герценберга. Возникновение этого заболевания связано с поступлением инфекции из носовой части глотки и миндалин, которое происходит при затрудненном прорезывании зубов мудрости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, подвижность его ограничена. Цвет кожных покровов обычно не изменен. Из околоушного протока выделяется прозрачная жидкость. При нагноении лимфатического узла, который располагается в толще околоушной железы, может наблюдаться прорыв гноя через капсулу узла и опорожнение последнего через выводные протоки слюнной железы. В этих случаях развивается лимфогенный паротит. Для дифференциальной диагностики мы используем данные сиалографии (рис. 17).

При наличии лимфаденита на сиалограмме отмечается скопление водорастворимого рентгено-контрастного вещества в виде «чернильного пятна», которое связано с выводными протоками слюнной железы. Сиалоаденит отличается от острого лимфаденита наличием серозно-гнойного или гнойного отделяемого из выводного протока большой слюнной железы. При слюнокаменной болезни наличие слюнного камня в протоке или в паренхиме железы можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что увеличение припухлости слюнной железы связано с приемом острой пищи. Некалькулезный и калькулезный сиалодохит отличается данными сиалограммы. Хронический лимфаденит околоушно-жевательной области следует дифференцировать со смешанной опухолью (плеоморфной аденомой) околоушной железы. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает сиалографический метод обследования.

Дермоидные и эпидермоидные кисты лица клинически могут быть сходными с хроническим лимфаденитом. Пункция кисты и получение характерного пунктата облегчает диагностику. В последние годы для дифференциальной диагностики мы используем метод непрямой лимфографии лица и шеи. Данные лимфограммы с большой достоверностью дают возможность установить правильный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики кисты сальной железы с атеромой необходимо помнить, что киста сальной железы растет чрезвычайно медленно и может беспокоить больных только при нагноении. Атерома обычно имеет шаровидную форму, покрыта неизмененной кожей. Только в тех случаях, когда она существует на протяжении ряда лет, кожа над ней может истончаться, лосниться и приобретать буровато-коричневый цвет. Кожа над атеромой подвижна и только в одном месте всегда спаяна с оболочкой кисты - в области выводного протока сальной железы. В этом месте обычно можно обнаружить ее небольшую точечную втянутость. Кардинальным признаком, позволяющим клинически отличить атерому от воспаленного лимфатического узла, является точечная втянутость кожи в области выводного протока сальной железы и спаянность в этом же месте кожи с оболочкой кисты. При пункции из атеромы извлекают белую кашицеобразную массу со зловонным запахом.

При туберкулезном лимфадените чаще поражаются шейные лимфатические узлы. В процесс вовлекается несколько узлов, они медленно увеличиваются, соединяются между собой в так называемые пакеты, образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. Все узлы находятся на разных стадиях развития (в одних - творожистый некроз, в других - гнойное расплавление и т. п.). Может наблюдаться как одностороннее, так и двустороннее поражение лимфатических узлов. При осмотре полости рта первичные патологические очаги не обнаруживаются. Характерным является длительный субфебрилитет. Реакции Пирке и Манту положительные. При рентгеноскопии можно выявить изменения в легких. В пунктате лимфатического узла у больных с туберкулезным лимфаденитом выявляются гигантские клетки Пирогова- Ланганса.

Сифилитический лимфаденит возникает через 1 нед после появления твердого шанкра. Имеется прямая зависимость локализации пораженного лимфатического узла от расположения твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать больших размеров. Он безболезнен и имеет хрящеподобную консистенцию. Отличительной особенностью сифилитического лимфаденита является значительная твердость лимфатического узла, возникающая за счет склерозирования. Это дало основание тому, чтобы назвать данный лимфаденит склероаденитом. При этом патологическом процессе узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Особенностью сифилитического лимфаденита является то, что он никогда не сопровождается нагноением. Реакция Bacсермана положительная. В пунктате - бледные трепонемы.

Актиномикотическое поражение лимфатических узлов характеризуется вялым течением. Сначала увеличиваются лимфатические узлы, а затем в процесс вовлекаются окружающие ткани и возникает периаденит. В дальнейшем в центре очага наблюдается размягчение, кожа над ним истончается и приобретает сине-багровый цвет. Содержимое лимфатического узла может прорываться наружу, при этом образуется свищ, вокруг которого отмечается склерозирование ткани, и поэтому он кажется втянутым. Заболевание развивается медленно, периоды ремиссии сменяются обострениями воспалительных явлений. Внутрикожная проба с актинолизатом положительная. В отделяемом находят большое количество друз актиномицетов. Характерной особенностью актиномикотического лимфаденита является отсутствие положительного эффекта от обычной терапии.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов, которые бывают различной величины и плотности, могут располагаться как одиночно, так и группами, в виде цепочки. В поздних стадиях заболевания они становятся плотными, малоподвижными. Одновременно отмечается увеличение лимфатических узлов в других областях тела. Лимфатические узлы имеют неравномерную плотность и могут образовывать конгломераты. Для клинической симптоматики лимфогранулематоза характерны: зуд кожи, потливость, волнообразная температурная реакция, эозинофилия, в пунктате обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга.

При лимфолейкозе наблюдается увеличение размеров шейных лимфатических узлов, которое можно заметить уже в начале заболевания. В крови отмечается увеличение числа лимфоцитов (до 98 %), появление пролимфоцитов и даже лимфобластов. Характерными для хронического лимфолейкоза являются так называемые тени Боткина-Гумпрехта - разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Заболевание чаще встречается у детей.

В последние годы достигнут большой успех в диагностике поражений лимфатической системы. Ее осуществляют с помощью методов прямой и непрямой лимфографии, дистанционной инфракрасной термографии, сканирования.

Для морфологического подтверждения диагноза необходимо проводить цитологическое исследование пунктата лимфатического узла. Пункционную биопсию в нашей клинике выполняют иглой Μ. М. Медвинского. При необходимости проводят инцизионную и эксцизионную биопсию. Мы предложили новый метод диагностики, который заключается в том, что в мазках крови, одновременно взятых из воспалительного очага и пальца, определяют соотношение числа нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в обеих пробах. При увеличении более чем в 1,25 раза числа лимфоцитов в пробе крови, полученной из воспалительного очага, по сравнению с пробой, взятой из пальца, устанавливают диагноз острого лимфаденита, а при увеличении в очаге числа нейтрофильных гранулоцитов в 1,25-1,5 раза- серозного воспаления мягких тканей (воспалительный инфильтрат) .

Цитологическое исследование пунктатов, полученных при неспецифических и специфических поражениях лимфатических узлов, в большинстве случаев позволяет сделать заключение о морфологическом субстрате. Начальные стадии воспалительных изменений, возникающих при специфических и неспецифических поражениях, имеют много сходных цитологических данных, что указывает на их низкое дифференциальное значение.

Лечение острых лимфаденитов осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение острых воспалительных заболеваний мягких тканей. Учитывая то, что большинство лимфаденитов являются вторичными заболеваниями, прежде всего необходимо не только выявить, но и обязательно устранить первичный очаг инфекции. Если лимфаденит имеет одонтогенное происхождение, то проводят вмешательства, направленные на ликвидацию одонтогенного очага инфекции. Параллельно воздействуют на пораженный лимфатический узел.

При серозных лимфаденитах А. Г. Кац рекомендует применять новокаиновые блокады. Для инфильтрации мягких тканей он предлагает вводить вокруг лимфатического узла (в 2- 3 точки) 0,25-0,5 % раствор новокаина в количестве 25-50 мл. Автор считает, что к анестетику следует добавлять 100 000- 150 000 ЕД пенициллина, антисептики нитрофуранового ряда или 0,02 % раствор фурацилина.

Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения серозных лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи. Он заключается в применении новокаиновых блокад шейных симпатических ганглиев - верхнего шейного и звездчатого ганглия на стороне поражения. Блокады выполняют ежедневно в течение 4- 5 дней. Подробное описание данного способа лечения будет изложено ниже. Следует напомнить лишь то, что в воспаленных тканях симпатические нервы находятся в состоянии парабиоза. Исследованиями С. П. Протопопова доказано, что новокаиновые блокады улучшают функциональное состояние нерва. Это обстоятельство использовалось нами при разработке способа лечения острых одонтогенных лимфаденитов, проводимого путем воздействия с помощью новокаиновых блокад на шейные симпатические ганглии.

В начальной стадии заболевания (стадии серозного воспаления) наиболее широкое применение находят физиотерапевтические воздействия: УВЧ в атермической дозе, СВЧ, полуспиртовые компрессы, электрофорез с ферментами, компрессы с димексидом и др. Хороший эффект дает облучение гелий-неоновым лазерным лучом. Используются противовоспалительные и обезболивающие параметры излучения: мощность 100-200 мВт/см2, экспозиция - 1-2 мин, количество сеансов - от 3 до 5.

Ю. А. Юсубов и Л. В. Харопов предлагают проводить электрофорез с димексидом, а больным со сниженной иммунологической реактивностью организма назначать иммуностимулятор левамизол. Положительный эффект получен при активной иммунизации больных стафилококковым анатоксином, стафилококковым антифагином, бактериофагом.

Если в процессе консервативного лечения острого лимфаденита отмечается нарастание воспалительных явлений, то необходимо прибегнуть к проведению оперативного вмешательства по поводу вскрытия аденоабсцесса. При этом одновременно удаляют расплавленный лимфатический узел. Во время удаления тканей расплавленного лимфатического узла следует стремиться не повредить его капсулу - естественный демаркационный барьер.

А. И. Химич при остром серозном лимфадените рекомендует применение местной гипотермии хлорэтилом. Методика проведения гипотермии следующая: на участок инфильтрата накладывают марлевую салфетку (сложенную в 4 слоя) и смачивают ее водой, затем салфетку снимают и в течение 1 мин тонкой струей хлорэтила орошают участок кожи над воспалительным очагом, затем снова участок инфильтрата покрывают марлевой салфеткой, а через 1-2 мин процедуру повторяют. Воспалительный инфильтрат необходимо орошать 5-6 раз, температура над очагом должна быть не ниже +19... + 20 °С.

Больному назначают средства, стимулирующие неспецифическую резистентность организма: пентоксил, метилурацил, пантокрин, элеутерококк, китайский лимонник и др. Рекомендуется применение молочно-растительной диеты и поливитаминов.

Мы предложили и используем в своей клинике способ лечения острых лимфаденитов, который заключается во внутримышечном введении лизоцима по 100-200 мг (на 0,25 % растворе новокаина) два раза в день. С помощью данного препарата мы проводим иммунокоррекцию выявленного временного иммунодефицита. Способ позволяет сократить сроки лечения больных на 2-3 дня.

При хроническом лимфадените мы проводим мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма больного, а также назначаем ему физиотерапевтическое лечение: электрофорез йодида калия, фонофорез, УВЧ-терапию, парафинотерапию, облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы. Если указанное лечение не приводит к ликвидации воспалительного очага, то проводим хирургическое вмешательство. Чаще всего это наблюдается в том случае, если врач не может установить источник инфекции, который явился причиной развития лимфаденита.

На верхней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмы­шечным лимфатическим узлам.

Поверхностные лимфа­тические сосуды

располагаются возле подкожных вен верх­ней конечности и образуют три группы: латеральную, медиаль­ную и переднюю. Лимфатические сосуды латеральной группы формируются в коже и подкожной основе I-III пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в под­мышечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды медиаль­ной группы образуются в коже и подкожной основе IV-V пальцев и частично III пальца, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и на­правляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды средней группы следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, затем вдоль про­межуточной вены предплечья направляются в сторону локтя, где часть из них присоединяется к латеральной группе, а часть - к медиальной.

Глубокие лимфатические сосуды

Сопровождают крупные артерии и вены верхней конечности.

Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов верхней конечности, следующих от кисти и предплечья, впадают в локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales . Эти узлы располагаются в локтевой ямке поверхностно, на фас­ции возле медиальной подкожной вены, а также в глубине, под фасцией возле глубокого сосудистого пучка. Выносящие лим­фатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам.

Подмышечные лимфатические узлы

nodi lymphatici axillares , локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп: 1) латеральные; 2) медиальные, или грудные; 3) подлопаточные, или задние; 4) нижние; 5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости; 6) верхушечные, которые нахо­дятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы. Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиаль­ной, задней, нижней и центральной групп направляются к верху­шечным подмышечным лимфатическим узлам.

В передней стенке подмышечной полости встречаются непостоянные межгруд­ные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales . В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгруд­ных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

Выносящие лимфатические сосуды верхушечных подмышечных лимфатических узлов в области грудино-ключичного тре­угольника образуют один общий подключичный ствол, truncus subclavius , или два-три крупных сосуда, которые сопровождают подключичную вену и впадают в венозный угол в нижних отде­лах шеи или в подключичную вену справа, а слева - в шейную часть грудного протока.