Операция грыжесечения и ее этапы. Оперативное лечение паховых грыж. Основные этапы грыжесечения. Ограничения в послеоперационном периоде

.
Основные этапы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах состоят в следующем:

1. После рассечения поверхностных слоев обычным разрезом достаточ­
ных размеров до апоневроза наружной косой мышцы проверяют, не проис­
ходит ли ущемление в наружном отверстии пахового канала, что бывает
гораздо чаще, чем ущемление в глубоком отверстии.

2. Вскрытие грыжевого мешка должно предшествовать рассечению
ущемляющего кольца, чтобы вполне надежно удержать ущемленную пет­
лю кишки. Дойдя до грыжевого мешка, который в случае наличия в нем
грыжевой воды выпячивается и флюктуирует, его послойно выделяют
и осторожно вскрывают, чтобы не поранить кишку. После этого вскрывают
наружное отверстие пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы
живота, а разрез мешка продолжают кверху почти до шейки его. В ряде
случаев могут встретиться затруднения при так называемом сухом ущем­
лении или когда еще не успела образоваться «грыжевая вода», а также
при сращениях грыжевого мешка с его содержимым.

1. 
   При вскрытии грыжевого мешка стараются, чтобы «грыжевая вода»
   не попадала в рану, а впиталась в марлевые салфетки или была удалена
   отсосом, так как она может быть инфицированной. Характер транссудата
   может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов.
   Если жидкость сравнительно прозрачна, то кишечные петли в большин­
   стве случаев находятся в обратимом состоянии, если же она темно-кровя­
   нистого цвета и особенно если имеется даже небольшой каловый запах,
   то больше данных, свидетельствующих о том, что ущемленная кишка
   находится в состоянии начинающегося омертвения, подозрительна с точки
   зрения жизнеспособности и потому подлежит особо тщательной проверке.
2. 
   Если ущемление произошло не в поверхностном отверстии пахового
   канала, то по рассечении апоневроза наружной косой мышцы место ущем­
   ления может быть обнаружено внутри мешка при наличии перетяжек,
   сращений и диафрагм в области шейки или реже тела; после рассечения
   мешка и перетяжек ущемление исчезает. Если ущемление произошло

в глубоком отверстии пахового канала, то, постепенно вводя и продвигая вглубь кохеровский зонд между ущемляющим кольцом и шейкой грыже­вого мешка в области верхне-латерального квадранта в бессосудистой зоне, осторожно скальпелем или ножницами, как удобнее, надсекают кверху кольцо (рис. 149). Некоторые предпочитают рассекать ущемляю­щее кольцо в нескольких местах, не глубже 2-Змм, после чего указатель­ными пальцами осторожно, достаточно широко растягивают кверху ущем­ляющее кольцо. Этот прием больше гарантирует от значительных разру­шений глубокого кольца пахового канала, но ограничивает полный осмотр

Рис. 149. Паховое грыжесечение при ущемленной гры­же (по Лежару).

1 - апоневроз наружной корой мышцы; 2 - шейка мешка;

3 -палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо,

приподнимает его, чтобы возможно было подвести ножницы

для рассечения; 4 - ущемленная петля кишки.

внутренних органов. Поэтому он допустим больше при хорошем состоя­нии кишечных петель. Полное рассечение в верхне-медиальном и нижне­медиальном сегментах кольца без контроля зрения применять нельзя, так как это может привести к ранению проходящих в этой области стволов или ветвей нижних подчревных или бедренных сосудов. Если полного расправления не происходит, то, очевидно, ущемление имеет место и в области шейки мешка. Удерживая ущемленные органы и подтягивая, насколько возможно, книзу грыжевой мешок, по пальцу или зонду, под­веденному между кишкой и мешком, рассекают шейку мешка кверху.

5. Если наружная стенка грыжевого выпячивания гораздо толще, то, очевидно, это скользящая грыжа толстой кишки (слепой или сигмо­видной). В этих случаях необходимо, подтянув выпячивание кнаружи, отыскать на передне-верхней и медиальной части более тонкий белесова­тый перитонеальный грыжевой мешок , вскрыть его очень осторожно и поступить так, как об этом уже упоминалось в главе о скользящих гры­жах толстой кишки.

Стенка грыжевого выпячивания может быть (в различных сочетаниях с грыжевым мешком), еще более утолщенной за счет скользящей грыжи мочевого пузыря, при этом поступают так, как подробно разбиралось

в главе о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ошибочное вскрытие мочевого пузыря распознается по значительному кровотечению из краев рассеченного пузыря, по наличию мышечных волокон, по выделению мо­чи. С самого начала в случае каких-либо сомнений вводят катетер в моче­вой пузырь и, повернув клюв в сторону грыжи, легко его прощупывают. Если при грубой ошибке вскрыта кишка, это узнается также по кровоте­чению из краев стенки кишки и по запаху содержимого. Раны стенки моче­вого пузыря и тонкой кишки должны быть тщательно зашиты двухрядным швом, а рана толстой кишки - трехрядным.

Рис. 150. Паховое грыжесечение при ущемленной грыже (по Лежару). Исследование извлеченной кишечной петли. 1 - апоневроз наружной косой мышцы; 2 - широко раскры­тая шейка мешка; 3 - странгупяционная оорозда; 4 - средняя часть ущемленной кишки петли.

6. Когда ущемляющее кольцо хорошо растянуто, необходимо осторож­но подтянуть и вывести ущемленные внутренние органы, внимательно осмотреть и решить, как поступить (рис. 150). Особое внимание уделяют ущемляющей борозде, приводящему отрезку кишки и брыжейке, а при наличии двух ущемленных петель кишок при ретроградном ущемлении - средней между ними соединительной петле, расположенной в брюшной полости.

Если ущемленный орган был неосмотрительно упущен и ускользнул в брюшную полость, необходимо осторожно его отыскать и извлечь, чтобы хорошо осмотреть и оценить его состояние, особенно в тех случаях, когда клиническая картина была более тяжелой. Ущемленная часть кишки внача­ле не всегда уходит от ущемленного кольца, но в тех случаях, когда попыт­ки найти ущемленный орган кончаются безуспешно, приходится широко раскрыть грыжевые ворота герниолапаротомией или в латеральную сто­рону с разволокнением внутренней косой и поперечной мышц, или меди­ально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц, сохраняя осторожность в отношении нижних надчревных сосудов, с последующим

тщательным восстановлением. Можно произвести и срединную лапаро-томию. При выборе между лапаротомией и герниолапаротомией, если нет специальных показаний для последней, целесообразнее склониться к лапа-ротомии, так как она менее травматична и дает возможность лучше ориен­тироваться в брюшной полости.

Многими авторами описаны закончившиеся перитонитом разрывы истонченных участков кишок при рассечении ущемляющего кольца и неос­торожном подтягивании петель кишок. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят из наблюдений в Институте имени П. В. Склифосовского 10 та­ких случаев, из которых 9 закончились смертью от перитонита.

Если для высокого осмотра при необходимости резекции подтягива­ние кишок затруднительно или требует значительных усилий вследствие каких-то причин, особенно если грыжа до этого была невправимой, необ­ходимо также прибегнуть к лапаротомии или к герниолапаротомии с рас­ширением грыжевых ворот кнаружи или кнутри и кверху, смотря по обстоятельствам, для полного обследования, выяснения причины и ликви­дации спаечного или другого процесса.

7. Вытянутые петли кишок согревают салфетками, смоченными теп­
лым физиологическим раствором (до 35°). Вводят в брыжейку 50-100 мл
0,25% раствора новокаина для снятия болей и восстановления перисталь­
тики кишечника или в брыжейку ущемленной петли проксимальное стран-
гуляционной борозды 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­
томицина, разведенных в 150-200 мл 0,25% раствора новокаина
(А. М. Дыхно).

Для оценки жизнеспособности и функциональной деятельности пе­тель кишок надо помнить следующее. Петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находя­щиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согре­вания физиологическим раствором довольно быстро, а иногда через 8- 12 минут: а) постепенно принимают нормальный розовый цвет; б) умень­шается отечность; в) двигательная функция (перистальтика) восстанавли­вается на всем протяжении кишечных петель , а не останавливается и пре­рывается на каком-то участке; г) общий вид кишки все улучшается, блеск серозы и эластичность восстанавливаются; д) на брыжейке нет значитель­ных кровоизлияний.

В случае сомнений в отношении восстановления перистальтики неко­торые хирурги прибегали к очень легкому орошению из шприца теплым (по Pust до 45°) 10% гипертоническим раствором хлористого натрия, и, если появлялась перистальтика на всем протяжении, такую петлю считали жизнеспособной и погружали в брюшную полость. Ю. Ю. Джанелидзе,. К. Я. Кенигсберг, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс и др. возражали против этого способа, который может привести к ошибочному выводу.

8. Вправлять кишку начинают методично, начиная с петель у места
ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты,
а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может
представить значительные затруднения. Растягивая крючками или паль­
цем ущемляющее кольцо, погружают кишки" небольшими участками тер­
пеливо, не давая одновременно выходить уже вправленным отделам. Если,
однако, при попытках не удается вправить сильно раздутые и переполнен­
ные петли кишок, то приходится прибегнуть к пункции троакаром и опоро­
жнить кишечник, что имеет большое значение и для дезинтоксикации.
В брюшную полость вводят растворы антибиотиков - пенициллина
500 000 ЕД, стрептомицина до 1 г и колимицина 1-2 г в 0,5% растворе
новокаина. Выделенный грыжевой мешок перевязывают обычным образом;
и удаляют. Перед завязыванием шейки мешка необходимо пальцем, вве-

денным в брюшную полость, полностью исследовать ее вокруг шейки для исключения проперитонеального ущемления и ложного вправления. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста, если грыжевой мешок большой и трудно выделяется, целесообразно отделять его только вокруг шейки, перевязать, отсечь, а переднюю поверхность оставшейся части мешка полностью освободить от оболочек, рассечь до дна и оставить на месте.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, если допустимые в этих случаях мероприятия для ненасильственного вправления грыжи, о чем говорилось выше, в течение 1 часа не дали эффекта, показано мини­мальное оперативное вмешательство, в основном направленное на рассе­чение ущемляющего кольца. При значительных затруднениях, особенно при больших грыжах, органы не рекомендуется насильно вправлять, края рассеченного грыжевого мешка, оставленного на месте, просто зашивают, насколько возможно, без натяжения. Другие этапы операции проводятся по показаниям и с учетом состояния больного.

9. Производят пластику пахового канала по одному из принятых
способов, соответственно с видом грыжи и в случае значительной слабости
задней стенки - способами, укрепляющими ее.

10. После обкалывания подкожной клетчатки и окружающих тканей
растворами антибиотиков зашивают рану наглухо или лучше, вводят в ра­
ну на 2-3 дня тонкую дренажную трубку.

Когда в грыжевом мешке находят ущемленный сальник, операция проходит без особых затруднений. Если сальник спаян с грыжевым меш­ком, необходимо спайки перевязать и рассечь. Также надо поступить, если спайки обнаруживаются в области шейки и глубже. Спаечный про­цесс наблюдается приблизительно в 5-7%. Ввиду того у что в случаях сильного ущемления могут быть признаки некроза сальника, целесообраз­нее резецировать его, перевязав 2-3 лигатурами небольшими участками, так как толстая культя сальника, перевязанная одной лигатурой, может дать грубые спайки с кишечными петлями с последующими явлениями непроходимости.

Если кишка по рассечении грыжевого мешка и ущемляющего кольца: а) продолжает находиться в состоянии резкого венозного застоя, цвет кишки сохраняет темную окраску и не восстанавливается; б) отечность не уменьшается, перистальтика не восстанавливается; г) серозный слой помутнел и не имеет блеска; д) на стенке имеются кровоизлияния, темные пятна; е) общий вид кишки не улучшается, она остается дряблой, легко-складывается в складки; ж) несмотря даже на длительное согревание теп­лыми салфетками, на брыжейке видны кровоизлияния и она остается отеч­ной, а сосуды не пульсируют , так как имеются явления тромбоза, то такая петля кишки, бесспорно, нежизнеспособна и подлежит резекции в совер­шенно здоровых пределах. В таких ясных случаях вопрос решается быстро и без особых колебаний.

Возможен ряд промежуточных состояний стенки кишки и брыжейки, которые могут вызвать у хирурга большие сомнения и колебания, как с ней поступить. Эти затруднения происходят в тех случаях, когда неко­торые признаки жизнеспособности слабо восстанавливаются, а некото­рые нет. По мнению большинства авторов, кардинальными симптомами жизнедеятельности кишки надо считать: а) возвращение нормальной розо­вой окраски; б) восстановление нормальной консистенции и эластичности; в) восстановление перистальтики кишки. Если в отношении первых двух признаков больших ошибок не бывает, то в отношении третьего многие сильно грешат, пренебрегая установленными правилами. Вялая, очень слабая перистальтика и не на всем протяжении ущемленной петли не мо-

:жет считаться признаком жизнеспособности кишки, в особенности если юна появляется после довольно длительного, иногда даже 20-30-минутно­го, согревания, или даже опускания на время в брюшную полость. К. Я. Кенигсберг приводит данные, из которых видно, что вялая пери­стальтика иногда может продолжаться или восстанавливаться и при начи­нающемся некрозе слизистой и подслизистой стенки кишки с сохранив­шейся серозой и пульсирующими сосудами. Такая кишка, опущенная в брюшную полость, из-за прогрессирующей гангрены слизистой, не обна­руженной во время операции, может полностью некротизироваться и перфорироваться. Просвечивание сквозь серозу даже небольших, темно­го цвета пятен, как указывают почти все авторы, говорит о наличии деструк­тивных изменений в слизистой оболочке и свидетельствует о неполноцен­ности кишки. К. Я. Кенигсберг считает, что хирург не должен злоупотреб­лять существующими методами определения жизнеспособности кишки, т. е. очень долго отогревать кишку физиологическим раствором, предпри­нимать такие мероприятия, как применение гипертонических растворов и др., так как результаты могут быть сомнительными.

Б. А. Петров высказался в своем программном докладе на I пленуме хирургов РСФСР (1957), что в ряде случаев «очевидно, оценка жизнеспо­собности ущемленной петли действительно трудное, рискованное дело». Эти трудности возникают от несоответствия внешнего вида кишки тем глубоким деструктивным расстройствам, которые происходят в слизистом и мышечном слоях. Поэтому широкая резекция пока­зана не только при наличии признаков нежиз­неспособности кишки, но и при малейшихсом-н"е ниях в ее жизнеспособности. К. Я. Кенигсберг приводит из литературы данные, как самые опытные хирурги переживали ошибки, связанные с «жизнеспособностью» кишки, которая оказывалась мертвой {Peterson - 18 раз на 180 случаев при ущемленных грыжах и илеусах, Raichel - 8 раз на 58 случаев, Kerte - 2 раза на 155 случаев, Berlocher - 13 раз на 264 случая, К. Я. Кенигсберг - 8 раз на 1000 случаев). Поэтому принято считать, что только при наличии всех важнейших признаков, показывающих, что кишка не изменена или мало изменена, ее можно опус­тить в брюшную полость. Как видно, существующее положение «в сомне­нии резецируй» имеет свою сложную историю.

Таким образом, оценка состояния петли кишки должна быть основана на правильном понимании всех симптомов, конечно, и без излишнего ради­кализма, чтобы не резецировать жизнеспособную кишку. Многие ошибки возникают, к сожалению, и от того, что некоторые хирурги легко склоняют­ся к оставлению кишки там, где этого не следовало делать.

Исходы во многом зависят не только от выбора места, но и от метода резекции и техники накладываемого шва. Не будем касаться вопроса механического шва (Т. В. Калинина, 1962, и др.), накладываемого спе­циальными аппаратами, так как они пока мало применяются в широкой хирургической практике. Если суммировать отдельные более целесооб­разные предложения (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gus­hing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; Hors-ley, 1937; К. Я. Кенигсберг, 1939; Н. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпатов-ский, 1964, и др.), касающиеся резекции кишки и двухрядного шва на тон­кую кишку, то они могут быть представлены следующим образом.

1. Резекцию кишки нужно проводить в широких пределах ниже изме­ненного участка на 20 см для отводящего отрезка и на 30-40 см выше для приводящего, не считая протяженности видимого на глаз измененного участка кишки. В более редких случаях возможна необходимость еще более высокого удаления кишки, если при резекции обнаруживаются

изменения слизистой. Вообще надо твердо придерживаться основного правила - удалять кишку в пределах совершенно здоровых тканей, не скупясь на размеры удаляемого участка кишки.

1. 
   Перевязывать брыжейку при сравнительно небольших размерах
   резекции лучше возможно ближе к удаляемой кишке, чтобы не повредить
   крупные сосуды, между двумя лигатурами , а не в виде клина.
2. 
   Анастомоз, как это установлено давно, более целесообразно накла­
   дывать конец в конец, так как он физиологичнее. Соединение, если оно
   проводится в совершенно здоровых пределах, вполне надежно, что еще
   раз подтвердили экспериментально Г. А. Рейнберг и Л. С. Копциов-
   ская (1933).
3. 
   Пересечение кишки должно производиться, по Madelung, так, что­
   бы противоположная прикреплению брыжейки выпуклая^сторона кишки

Рис. 151. Рассечение кишечной петли при резекции в не­сколько косом направлении по Маделунгу (по К. Я. Ке­нигсбергу).

удалялась на большем протяжении. Кишечный жом накладывают на уда­ляемую часть несколько косо и разрез проводят непосредственно по его краю от брыжейки до его свободного края. Такое косое рассечение больше гарантирует от некроза кишки и от сужений (рис. 151).

5. Возможно полная эвакуация содержимого кишки с целью восста­новления функции кишечника и дезинтоксикации с минимальной травма-тизацией и без инфицирования брюшной полости является ответственной частью операции. Грубое вытягивание кишки, натяжение брыжейки, «выдаивание» и другие манипуляции вызывают падение кровяного давле­ния и даже явления коллапса. Если приводящий отрезок и другие отделы сильно растянуты кишечным содержимым, приходится их опорожнять следующими приемами: а) выводят ущемленный отдел кишки насколько возможно из брюшной полости и хорошо защищают операционное поле матерчатыми салфетками; на эту петлю, по опыту Ленинградского инсти­тута скорой помощи, в дистальном отделе отводящего отрезка, насколько это необходимо для резекции, накладывают зажим; не пересекая кишку, ущемленный ее отрезок опускают в стерильный сосуд во избежание раз­рыва переполненной петли; приподнимая петли растянутых кишок, легким надавливанием стараются содержимое перевести сверху в ту часть кишки, которая подлежит резекции, избегая при этом травматизации и «выдаива­ния»; после этого резецируют в совершенно здоровых границах отрезок кишки вместе с содержимым; б) методом простой энтеротомии, которая состоит из накладывания двух держалок и рассечения между ними стенки кишки на 1-1,5 см с выпусканием содержимого вне операционного поля в подставленный сосуд или с помощью отсоса; в) методом временной энте-

ростомии, которая состоит в накладывании кисетного шва на стенку пол­ностью здорового отдела кишки с рассечением ее настолько, чтобы глуб­же вставить достаточно широкую резиновую трубку с широким стеклян­ным наконечником в проксимальном направлении; кисетный шов завя­зывают на время, концы не отсекают и отсосом откачивают содержимое, стараясь нежно насаживать на стеклянный наконечник кишку; этим мето­дом достигается более полная эвакуация содержимого из всех переполнен­ных петель кишки. После затягивания кисетного шва по удалении трубки накладывают другой кисетный шов, завязывают и после этого кишечную рану зашивают еще рядом швов.

6. После удаления измененной кишки, по предложению Horsley, захва­тывают два разошедшихся листка брюшины у самой кишки небольшим

Рис. 152. Захватывание у самой кишки небольшим зажимом двух листков брюшины с обеих сторон, чтобы укрыть сосуды брыжейки и, перевязав вместе эти участ­ки брюшины, приблизить, концы кишки после резекции (по Horsley).

зажимом и связывают котгутовой лигатурой, чтобы укрыть сосуды и пре­дохранить от инфекции подсерозное пространство, обнажающееся после перерезки брыжейки. Крепость шва в этом участке значительно улучшает­ся. Затем обе лигатуры, наложенные на брыжейку с каждой стороны, завя­зывают, концы петель кишки вплотную сближают (рис. 152).

7. Для хорошего соприкосновения сшиваемых поверхностей и надеж­ного герметизма соустья целесообразнее проводить: а) наложение двух удерживающих швов - держалок для хорошего прилегания концов кишки; б) сшивание вначале самого ответственного места в области при­крепления брыжейки с обеих сторон; в) накладывание кстгутопых узло­вых швов с вкалыванием иглы изнутри со стороны просвета кишки через все слои стенки и выкол в просвет кишки другой стороны па протяже­нии 4 / 5 окружности, чтобы узелки были обращены в просвет (Toupet, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Я. Кенигсберг); г) минимальное травмирование слизистой оболочки с захватыванием в швы на небольшом участке, чтобы получить первичное натяжение и избежать изъязвления (И. Д. Кирпатов-ский); д) наложение снаружи на оставшуюся V 4 -V 5 окружности кишки первого ряда кетгутовых швов, проведенных через все слои, с полным погружением слизистой (рис. 153); е) наложение второго ряда серозно-мышечных узловых шелковых или капроновых швов с полным закрытием первого ряда, опять начиная с самого ответственного места по обе сторо­ны прикрепления брыжейки.

На концы толстой кишки при резекции накладывают трехрядный шов: первый кетгутом, а второй и третий - шелком или капроном.

Очень важно, чтобы шов захватывал соединительнотканный подсли-зистый слой, который придает анастомозу значительную прочность (Cus-

Во избежание биологической загрязненности операционного поля необходима строжайшая асептика в отношении рук, инстру­ментария и перевязочного мате­риала.

Отвергать боковой анастомоз при резекции тонкой кишки, как это делают некоторые, не следует. Правильно, изоперистальтически

иглы изнутри со стороны просвета кишки

через все слои стенки и выколом в просвет

кишки другой стороны (по Toupet).

моз должен быть достаточно ши- на

роким и соответствовать ширине тонкой кишки, пропуская концы.двух пальцев; особенно необходи­мо избегать образования на концах слепых мешков , так как они могут расширяться в виде карманов и задерживать прохождение кишечного содержимого (рис. 155). Если боковой анастомоз наложен правильно, он

Рис. 154. Наложение П-образных швов, проведенных через края брыжейки параллельно сосудам во избежание их ранения и сдавления (по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кениг­сбергу).

с течением времени полностью сглаживается, принимая почти прямое направление. Шов по Альберту-Шмидену, применяемый давно большин­ством хирургов, правильно наложенный, вполне себя оправдал.

При анастомозе двух петель кишечника разного калибра боковой более удобен. При резекции толстой кишки он неприемлем. Сшивание толстой кишки конец в конец может быть произведено только при очень

небольшом нарушении кровообращения в стенках кишки. При значитель­ных изменениях и гангрене толстой кишки швы после резекции в боль­шинстве случаев расходятся с последующим развитием перитонита, поэто­му Б. А. Петров (1963) и др. в этих случаях считают более целесообразным вывести приводящий конец наружу в виде одноствольного ануса, а пере­вязанный нижний конец погрузить в кисетный шов; после улучшения состояния стенки кишки и общего состояния больного через 10-14 дней или позже производится восстановление толстой кишки.

При ущемленных грыжах в случаях, когда больного доставляют позд­но в тяжелом состоянии и перистальтика почти или полностью отсутству­ет, иногда применяют дополнительно простую или подвесную энтеросто-

Рис. 155. Нецелесообразно наложенный боковой анасто­моз с большими мешками на концах резецированной тон­кой кишки (по lason).

мию (илеостомию); она дает тем лучшие результаты, чем раньше наложе­на. У тяжелобольных при наличии перитонита польза от энтеростомии 1 очень сомнительна; накладываемая со значительным запаздыванием, осо­бенно у пожилых, она почти бесполезна. О. И. Виноградова и Е. И. Фид-рус приводят наблюдения в Институте имени Н. В. Склифосовского: из 18 ущемленных пристеночных грыж у пожилых больных в 6 более тяже­лых случаях была наложена подвесная энтеростомия, тем не менее 5 имели смертельный исход, а в шестом случае наблюдалось отхождение кишки от брюшной стенки с последующим перитонитом. Такие же неудовлетво­рительные результаты отмечали В. И. Стручков и др.

Отдаленные исходы при тщательной технике анастомоза конец в конец по способу Тупе с некоторыми изменениями, длительно прослеженные К. Я. Кенигсбергом у 56 больных, у 53 дали вполне хорошие результаты, только у 3 иногда отмечались запоры и небольшие боли.

С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, касаясь обширных резекций тон­кой кишки, а также илеоцекального угла, находят, что: а) важно не сколь­ко резецировать, а сколько осталось тонкой кишки; б) обширные резек­ции переносимы, но, очевидно, должно оставаться не менее 1 м тонкой кишки; в) в случаях обширных резекций анастомоз между толстой и тон­кой кишкой более целесообразно накладывать в начальном отделе тол­стой кишки и, таким образом, не выключать ее переваривающую способ­ность (jejunoascendostomia). То же отмечают М. А. Элькин и В. П. Клещев-никова (1964).

Положения С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой требуют пояснения в том отношении, что очень обширные резекции тонкой кишки, при кото­рых остается меньше 1,5-2 м, трудно переносятся больными и требуют очень длительного лечения и диетотерапии (Д. Т. Титенков, 1952; Н. А. Телков, 1956, 1965; Л. И. Роман и С. И. Поляница, 1965, и др.). Б. А. Петров (1957) отмечает, что компенсация наступает полная, если в брюшной полости остается 3,5-4 м кишки. Необходимо напомнить, что длина тонкой кишки подвержена большим колебаниям - от 5-5,5 до 9-10 м.

Иногда сомнения хирургов вызываются не тем, что они хотят избе­жать резекции, а тем, что эта операция ослабленными больными плохо переносится и до сих пор дает высокую летальность (20-40%). Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсберг придерживались того мнения, что больных, которые вряд ли перенесут резекцию гангренозной кишки, никакая другая так называемая щадящая консервативная операция спас­ти не может. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, из 19 таких ^больных умерло 15 человек.

Интересно отметить, что Buell (1957) у 70-летней истощенной, ослабленной боль­ной с ущемленной грыжей, у которой кишка имела резко измененную окраску и пери­стальтика отсутствовала, применил следующую методику. Через дополнительный разрез брюшной стенки сомнительная кишка на мягкой, тонкой резиновой дренажной трубке, проведенной через брыжейку, была погружена в брюшную полость и разрез; по обе стороны от трубки зашит; произведена герниопластика. На следующий день, когда состояние больной улучшилось, рана была открыта под местной анестезией. Кишка перистальтировала, хотя окраска была еще изменена. Кишка была вправлена в брюшную полость и рана зашита. Больная выздоровела. Автор рекомендует при­менять подобную методику у истощенных, ослабленных больных в старческом и пожи­лом возрасте, чтобы избежать резекции кишки, трудно переносимой для тяжелобольных.

Особо должен быть рассмотрен вопрос о грыжесечении с ушиванием узкой странгуляционной борозды. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, Н. Г. Соснякова, С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, С. А. За­рубина, эта операция только в строго показанных случаях может быть применена и дает несколько меньшую смертность (12-20%), чем резекция кишки. На 18 случаев ушивания с инвагинацией А. А. Бочаров и Л. С. Островская отметили 4 случая смерти (22,2%), С. В. Лобачев и О. И. Виноградова - на 41 операцию 7 случаев смерти (17%), Л. И. Гар-вин и Е. К. Реймерс - на 25 операций 3 случая смерти (12%). Тем не ме­нее некоторые хирурги не рекомендуют проводить эту консервативную операцию, так как по внешним признакам судить о действительных изме­нениях соседних отделов кишки очень трудно. Ушивание при этой опера­ции производится в непосредственной близости от измененного участка и поэтому нередко наблюдается расхождение швов, а погружение более обширных участков кишки в пределах неизмененных ее отделов может создать механическое препятствие для проходимости кишечника. В связи с этим даже при небольшом сомнении в полной жизнеспособности сосед­них с ущемленным отделом участков следует производить резекцию киш­ки. Б. А. Петров (1957), Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) рекомендо­вали отказаться от операции инвагинации или во всяком случае резко ограничить ее применение, с чем нужно полностью согласиться.

К операции инвагинации «шапочки» или ущемленного «конуса» неко­торые авторы прибегают и при пристеночных грыжах. Какие большие изменения могут наступить через 20-24 часа в отделах, соседних с неболь­шим ущемленным участком кишки и на значительном протяжении, осо­бенно в приводящем отрезке, убедительно показала О. Н. Нечаева. Поэ­тому инвагинация допустима только при небольшом участке , при полной жизнеспособности сосед-

них отделов и когда размеры измененных участков небольшие, чтобы пос­ле инвагинации не было никакого сужения просвета кишки. Сроки резек­ции от начала заболевания и при пристеночных грыжах имеют решающее значение. Очень показательны данные С. П. Шиловцева: при своевремен­ной доставке больных и рано произведенных резекциях кишки были полу­чены хорошие исходы в 17 из 18 случаев ущемленных пристеночных грыж; один больной умер.

Операция инвагинации выполняется обычным образом. Осторожно вдавливают вглубь небольшой измененный участок кишки с погружением «тапочки» или истонченной странгуляционпой полоски кишки, захваты­вают серозно-мытпечяо-подслизистый слой здоровых соседних отделов кишки круглой иглой с тонкими кетгутовыми нитями и сшивают их в по­перечном или несколько косом направлении; второй ряд - накладывают шелковые швы только на серозно-мышечные слои. Некоторые хирурги после инвагинации прикрывают этот участок для лучшей перитонизации небольшим куском свободно взятого или неизолированного сальника и фиксируют редкими швами к серозе. Проверка проходимости кишки после операции обязательна, просвет кишки после ушивания должен про­пускать кончики двух пальцев. Значительные сужения после инвагина­ции могут привести к непроходимости, поэтому с самого начала надо взве­сить возможные пределы этой операции. Омертвевающая на ограниченном участке слизистая после инвагинации обычно отходит с калом.

Особенности оперативного вмешательства при ущемлениях диверти­кула Меккеля состоят в удалении дивертикула, почти как при аппендэк-томии, если его шейка узкая, но так, чтобы не наступило сужения прос­вета кишки. Dowse (1961), приводя из литературы наблюдение, когда после удаления дивертикула, как при аппендэктомии, произошло внедре­ние культи в просвет кишки, не рекомендует этот метод. К клиновидной резекции кишки прибегают, если дивертикул имеет широкое основание, а тонкая кишка в хорошем состоянии. При ущемлении дивертикула и стен­ки кишки производят широкую резекцию тонкой кишки в совершенно здоровых пределах.

В последнее время при ущемленных грыжах различают резекцию при гангрене кишки без флегмоны грыжевого мешка и резекцию при флег­моне, требующих несколько различной тактики при оперативном вме­шательство и дающих различный процент летальности.

Вопрос о тактике хирурга при каловых флегмонах грыжевого метка вызывал большие разногласия, хотя давно Замтер (1895) предложил более обоснованный способ операции путем прежде срединной лапаротомии с резекцией кишки, а затем герниотомии с удалением омертвевшей петли кишки, постепенно начавший приобретать признание (Hesse, 1908; Sudeck; А. А. Бочаров и Л. С. Островская; К. Я. Кенигсберг; Н. И. Гуревич; Б. А. Петров и др.).

II. И. Гуревич (1949) предложил расширить показания к этой опера­ции во всех случаях ущемленных грыж, подозрительных на омертвение, считая, что больной не претерпит ущерба, если операция будет начата от лапаротомии и продолжена в герниотомию, даже в случаях, когда по устранении ущемления кишечные петли окажутся вполне жизнеспособ­ными.

Б. А. Петров (1957) считает, что целесообразно также при малейшем затрудненрш резекции из-за ограниченного доступа хотя и рассеченных грыжевых ворот перейти на срединную лапаротомию даже тогда, когда нет флегмонозного воспаления. При этом сохраняется большая асептич-ность, так как инфицированное содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Вся операция протекает п гораздо лучших условиях,

и потому результаты получаются лучшие. Надо также отметить, что неко­торые авторы (Р. Б. Ахмедзянов, 1957) считают, что если при герниотомии обнаружена омертвевшая кишечная петля, целесообразнее, не рассекая ущемляющего кольца, сразу перейти на лапаротомию, чтобы и в этих случаях избежать инфицирования брюшной полости и оперировать по способу Замтера.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время показания для срединной лапаротомии многими обоснованно расширяются, и вме­шательства проводятся не только при явных флегмонах, но и в тех слу­чаях, когда при герниотомии обнаруживается гангрена кишки без флегмо-нозного воспаления. Показания к срединной лапаротомии ставятся так­же, если при рассечении ущемляющего глубокого кольца обнаруживают­ся какие-либо затруднения для полного осмотра кишечника и резекции.

Рис. 156. Операция Замтера по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (с не­большими изменениями). Объяснение в тексте.

Операция по Замтеру начинается со срединной нижней лапаротомии, а по Н. И. Гуревичу - параректальным или трансректальным разрезом, не доходящим до флегмонозного выпячивания. Согласно описанию С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой и др., отыскивают идущие к ущем­ляющему кольцу обе кишечные петли (т. е. приводящую и отводящую) и извлекают из брюшной полости. Освобождают чрезмерно растянутую приводящую петлю кишки от кишечного содержимого, как указывалось выше. После перевязки брыжейки отсекают в совершенно здоровых пре­делах обе петли, идущие к ущемляющему грыжевому кольцу. Оставшиеся концы, в зависимости от соответствия или несоответствия просвета кишок, сшиваются конец в конец или бок в бок и погружаются в брюшную полость. Концы кишки, подлежащие удалению, перевязывают и погружают в кисет­ный шов (рис. 156, Л). В брюшную полость вливают антибиотики и 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Брюшную полость в зависимости от пока­заний зашивают послойно наглухо или вводят тонкую резиновую трубку для инсталляции антибиотиков. В методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1966) рекомендуется при разлитом перитоните вводить 4 капиллярные трубки через отдельные проколы брюшной стен­ки в каждом квадранте живота для последующего введения антибиотиков. После этого проводят разрез в области грыжевого выпячивания, рассека­ют все инфицированные ткани, доходят до грыжевого мешка, вскрывают его, тщательно отсасывают весь гной, рассекают ущемляющее кольцо, осто­рожно вытягивают и удаляют омертвевшие петли ущемленных кишок

укуджанов

(рис. 156, Б). После перевязки шейки удаляют грыжевой мешок. Если не было флегмоны, паховый канал зашивают, а при наличии флегмоны вся рана оставляется открытой; в подкожную клетчатку и в стенки кана­ла вводят антибиотики с орошением и тампонадой раны. Таким образом уменьшают опасность развития перитонита и удается избежать кишечных свищей.

Летальность после этой операции при флегмонах, достигавшая без применения антибиотиков 40-50%, после применения их снизилась до 20-25%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, в период с 1938 по 1940 г. на 10 случаев эта операция дала 4 смертельных исхода (40%), а с 1941 по 1955 г.-6 (24%) на 25 случаев; по Б. А. Петрову (1957), на 30 случаев было отмечено 18,4% смертельных исходов. У пожилых больных, по О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), после этой опера­ции смертность остается еще очень большой: из 35 таких больных 15 умер­ли (42,8%). По С. А. Зарубину, из 6 умерло 2 больных. По Л. И. Гарвину и Е. К. Раймерсу (1957), в Ленинградском институте скорой помощи такая операция при осложненных формах была применена до 1941 г. у 116 из 135 больных, а после этого года - во всех случаях, кроме одного. Хотя летальность еще высокая, тем не менее, по данным большинства авторов, эта операция среди других, теперь почти оставленных, наиболее целесо­образна.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксика­ции с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрее и опасность несостоятельности швов анастомоза велика, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), наиболее щадящим и надежным является двухмомент-ное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрывают наглухо и накладывают швы на брыжейку. Через отдельный разрез в пра­вой или левой подвздошной области длиной 6-7 см эту «двустволку» выводят наружу, по типу противоестественного заднего прохода, оба конца по всему периметру под­шивают к брюшине и коже. Просвет приводящего конца открывают сразу же после операции, отводящий конец открывают при необходимости через 48 часов. Рану в па­ховой области послойно зашивают наглухо с применением соответствующей пластики. Второй момент - восстановление кишечной трубки - производят после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихнут, а состояние больного не вну­шает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда имеется выраженный перитонит и возможно расхождение швов анастомоза, рекомендуется произвести срединную лапаротомию. Участок кишки в 7-8 см с наложенным анастомозом вывести, изолировать от брюшной полости под­шиванием брюшины к кишке, ушить апоневроз, подвести из отдельного разреза поли­этиленовую трубку для инстилляции антибиотиков к области, где помещается анасто­моз, а кожу зашить наглухо. В случае недостаточности швов анастомоза абсцесс, разовьется вне брюшной полости; этот участок легко раскрыть с образованием^кишеч-ного свища, без опасности возникновения перитонита.

Вскрытие каловой флегмоны и грыжевого мешка с образованием кишечного свища (anus in loco), а при необходимости с добавлением разре­зов вокруг, допустимо только в очень тяжелых случаях, когда больной явно не может перенести лапаротомию и резекцию кишки. Эта операция в большинстве случаев дает смертельный исход (75-90%); по Б. А. Пет­рову, из 5 случаев все окончились летально; по Л. И. Гарвину и Е. К. Рей-мерсу (1957), из 4 больных умерло 3, в связи с чем с 1945 г. эта операция ими не применялась.

Необходимо также упомянуть, что при лапаротомии по поводу пред­полагающейся кишечной непроходимости в случае обнаружения ущемлен­ной паховой грыжи, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), более целесообразно при неосложненных случаях зашить брюш­ную полость и произвести типичную герниотомию. Трудности операции и опасность инфицирования брюшной полости при этом значительно сни­жаются.

Результаты лечения ущемленных грыж все улучшаются. Леталь­ность после опер ации всех видов ущемленных паховых грыж значительно снизилась. Не приводя данных старых авторов, укажем, что по наблюде­ниям, проведенным в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. 10. Джанелидзе за последний период, она составила 2,4%, в Институте имени Н. В. Склифосовского с 1928 по 1940 г.-6,8%, с 1941 по 1955 г.- 3,1%. По официальным данным Министерства здравоохранения СССР (В. И. Стручков), на35 000 ущемленных грыж летальность с 10% в 1940 г.. снизилась до4,9% в 1949 г. и 2,3% в 1956 г. По многим другим статисти­ческим данным, летальность в последнее время у отдельных авторов колеб­лется в довольно широких пределах - от 1 до 5% (Е. В. Власова; М. И. Коломийченко; Д. Ф. Скршшиченко; М. С. Гудимчук; Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимиров и Б. П. Кононов; Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун; С. А. Зарубин и др.), а у некоторых, по Н. И. Краковскому (1957), она доходила до 14%.

Летальность при ущемленных наружных грыжах в зависимости от состояния ущемления, по С. В. Лобачеву, О. И. Виноградовой и Б. А. Пет­рову, приведена в табл. 15.

Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

1. Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).

2. I этап – грыжесечение:

А) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания : разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней трети lig. inguinale до лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды

б) рассечение грыжевых ворот : обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота

В) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек : обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).

г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого : под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера

Д) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки : грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.

3. II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики:

а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова)

б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова)

В современном мире хирургам приходится все чаще удалять грыжу, особенно паховую, причем если раньше проблема затрагивала преимущественно спортсменов, то в наши дни ей подвержен любой человек. Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Суть операции

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Этапы проведения

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.

Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

1. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
2. В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
3. В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
4. При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
5. Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
6. При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
7. При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
8. Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Реабилитационный период после операции

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных - не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительные стороны

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

1. Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
2. После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
3. Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
4. Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
5. Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
6. Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Недостатки пластики по Лихтенштейну

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

1. Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
2. Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
3. Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
4. При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Стоимость пластики Лихтенштейна

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

1. начальная;

2. канальная;

3. собственно паховая;

4. пахово-мошоночная.

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

• натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
• ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
• при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Проводят операцию несколькими способами:

• открытый;
• эндоскопический (лапароскопический).

Этапы грыжесечения:

1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Методика операции:

1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
2. Вправляют образование.
3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика . Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

Методика операции:

1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Методика операции:

1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

• воспаление и нагноение послеоперационных швов;
• гематому;
• рецидив патологии;
• повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
• чрезмерное натяжение сшитых тканей;
• смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
• осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

• видом оперативного вмешательства;
• видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
• стоимостью сетки для герниопластики;
• ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Видео: герниопластика по Лихтенштейну