Злокачественная гипертермия может возникать под действием. Злокачественная гипертермия в анестезиологии. Лечение злокачественной гипертермии

Гипертермия (от ὑπερ- - «чрезмерно» и θέρμη - «теплота») - повышение температуры тела выше 37 °С - возникает при нарушении равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи.

Различают 3 типа гипертермических реакций: Нормальные: медленное (0, 1 °С в час) повышение температуры до 37, 5 - 38 °С Патологические: как симптом гнойно-инфекционных осложнений, следствие действия пирогенных веществ Злокачественные: быстрое (1 °С в час) повышение температуры до 41- 42 °С, сопровождающееся усилением катаболизма, угнетением дыхания, кровообращения, иммунных реакций и выраженными метаболическими расстройствами.

Особой формой гипертермической реакции является злокачественная гипертермия (ЗГ) в сочетании с ригидностью скелетных мышц, вследствие острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры. Она характеризуется быстрым повышением температуры до 42 °С, возникающим при проведении общей анестезии или сразу же после неё (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом), и проявляется повышенным потреблением О 2, накоплением лактата и продукцией большого количества СО 2 и тепла.

История изучения ЗГ 20 е годы – описана «бледная гипертермия Омбредана» 1960 год – данная патология впервые была описана Denborough и опубликована в журнале “Lancet” как случай периоперационной гипертермии у молодого человека. Доказательство наследственного характера ЗГ 80 е годы – открыт рианодиновый рецептор, доказана его роль в развитии патогенеза ЗГ 90 е годы – начало активного клинического применения дантролена

Частота синдрома ЗГ Частота у взрослых 1: 50, 000 общих анестезий с применением сукцинилхолина 1: 220, 000 общих анестезий без сукцинилхолина Абортивные и стертые формы 1: 4, 500 общих анестезий с применением триггерных препаратов. Частота у детей 1: 15, 000 общих анестезий с применением сукцинилхолина. Описаны случаи ЗГ у детей 5 -ти и 6 -ти месячного возраста (синдром Омбредана). У мальчиков встречаемость ЗГ в 4 раза чаще.

Генетика ЗГ Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантно. Дефект приходится на RYR-1 ген, расположенный на длинном плече 19 -й хромосомы (19 q 13. 1) и отвечающий за кодирование рианодинового рецептора (кальциевый канал саркоплазматического ретикулума). Более 25 мутаций этого гена связаны со злокачественной гипертермией.

Заболевания, наиболее часто связанные со ЗГ Синдром King-Denborough Болезнь центральных волокон (central core disease) Мышечная дистрофия Duschenne Мышечная дистрофия Fukuyama Миотония (miotonia congenita) Синдром Schwartz-Jampel

Патогенез ЗГ 1. Действие триггера на мутированный рецептор RYR-1 2. Выброс большого количества Са 2+ из СПР 3. Стойкое сокращение скелетных мыщц 4. Истощение запасов АТФ и запуск гликогенолиза и фосфорилаткиназную систему 5. Повышение потребления О 2, образование СО 2 и тепла 6. Запуск анаэробного метаболизма 7. Накопление лактата, развитие метаболического ацидоза 8. Рабдомиолиз 9. Гиперкалиемия, гиперкальциемия, миоглобинурия и повышение креатинфосфокиназы в крови 10. Угнетение ССС, отёк головного мозга

Механизм развития ЗГ Основной патофизиологический механизм состоит в избыточном освобождении Ca 2+ из саркоплазматического ретикулума и неспособности мембранной Са-АТФазы удерживать его концентрацию в саркоплазме. Т. о. , происходит разобщение механизмов сокращения и релаксации скелетного миоцита, в норме реализуемых активным транспортом Ca 2+

Динамика развития ЗГ Первичный процесс затрагивает лишь поперечнополосатые мышцы. В дальнейшем грубые метаболические и электролитные нарушения приводят к декомпенсации кровообращения, отеку легких и головного мозга, почечной недостаточности, синдрому ДВС и другим расстройствам, в конечном итоге ведущим к полиорганной недостаточности

Функция RYR-1 Рианодиновый рецептор (Ry. R-1) в мышечных клетках выполняет важнейшую функцию сопряжения потенциала действия с мышечным сокращением. В скелетных мышцах рианодиновые рецепторы активируются посредством специализированного механизма прямого электромеханического сопряжения В норме импульс по нервной клетке передаётся на стенку мышечной клетки, что приводит к деполяризации клеточной мембраны. Через дигидроперидиновый рецептор (DHPR) на плазмалемме деполяризация передаётся на рианодиновый рецептор Ry. R-1

Триггерные агенты ЗГ Химические вещества, при воздействии которых запускаются патологические механизмы ЗГ Сукцинилхолин Векуроний Панкуроний Декаметоний Диэтиловый эфир Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран

ЗГ может быть спровоцирована и такими нефармакологическими факторами, как страх перед операцией, стресс и травма. Сообщения о развитии синдрома у людей без применения триггерных препаратов крайне редки.

Безопасные препараты при ЗГ Барбитураты Бензодиазепины Опиоиды Закись азота Нестероидные недеполяризующие миорелаксанты Все местные анестетики Этомидат Пропофол Кетамин

Формы течения ЗГ 1. Классическая молниеносная (фульминантная) 2. Прогредиентная (медленно текущая) 3. Абортивная (легкая с неполными клиническими проявлениями)

Клинические проявления ЗГ Тахикардия (необъяснимая) Гиперкапния Тахипноэ Мышечная ригидность Цианоз Резкое повышение температуры Нестабильное кровяное давление Аритмия (желудочковая) Ацидоз (респираторный и метаболический) Коагулопатия (ДВС-синдром)

Причины, вызывающие рост концентрации СО 2 в конце выдоха 1. Снижение элиминации СО 2 из организма: § Углубление анестезии у пациентов на спонтанном дыхании § Недостаточный поток свежего газа в наркозном аппарате, рассоединение шлангов § Неправильный подбор параметров вентиляции (снижение минутной вентиляции легких) § Патология лёгких: обструкция верхних дыхательных путей, аспирация, однолёгочная интубация, пневмоторакс, гемоторакс, отёк лёгких, РДСВ 2. Поступление в организм экзогенного СО 2 - лапараскопия 3. Повышенное образование СО 2 (сепсис и др.) 4. Погрешности в мониторинге 5. Злокачественная гипертермия

Мышечная ригидность Генерализованная мышечная ригидность наблюдается в развёрнутой стадии ЗГ. Может быть выражен от лёгкой неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры. Курареподобные миорелаксанты не купируют контрактуру, вызванную ЗГ Доставляет значительные трудности при интубации

Гипертермия Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом ЗГ. Важна не столько высокая температура кожных покровов, сколько темп её нарастания. Для ЗГ характерно молниеносное повышение температуры тела от нормальных величин до 41 -42° С и выше. Температура нарастает со скоростью большей, чем 0, 5° С за каждые 15 минут

Состояния, сопровождающиеся гипертермией и тахикардией Большое количество покрывал или перегрев согревающего матраса. Сопутствующая патология: инфекция, тиреотоксикоз, феохромоцитома, несовершенный остеогенез, трансфузионные осложнения. Патология ЦНС: поражения гипоталамуса (аноксия, отёк, травма). Реакции на введение препаратов - злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), серотониновый синдром, реакция на простагландин Е 1, ингибиторы моноаминоксидазы, амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, атропин, гликопирролат, дроперидол, метоклопрамид (церукал), кетамин, синдром отмены леводопы. Погрешности аппаратуры или её неправильное использование: неисправность температурных датчиков, перегрев поступающих к пациенту газов. Злокачественная гипертермия

Поздние симптомы В результате обширного рабдомиолиза развивается миоглобинемия и миоглобинурия, клинически проявляющаяся тем, что моча приобретает “цвет кока-колы” В поздней стадии ЗГ может развиться тяжёлая коагулопатия, проявляющаяся, как правило, ДВС-синдромом. Угроза обширного кровотечения требует тщательного наблюдения за свёртывающей системой крови. Смерть при ЗГ может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма.

Диагностические тесты Наиболее специфичным диагностическим тестом является галотан-кофеиновый контрактильный тест. Этот тест является на 100% чувствительным и на 78% специфичным Измерение уровня креатинкиназы является малодостоверным скрининг-тестом, когда его используют для выявления случаев ПЗГ применительно ко всей популяции. Этот же лабораторный метод оказывается очень полезен при тестировании отдельных семей с ПЗГ На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать ПЗГ

Протокол ведения больного с острым эпизодом ЗГ (MHAUS) Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь! Гипервентиляция легких 100% кислородом. Ввести в/в дантролен в дозе 2 -3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более. Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1 -3 м. Экв/кг НСО 3 -. Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаждённый физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в пах. Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0, 5 г/кг глюкозы и 0, 15 Ед/кг инсулина), затем Ca. Cl 2 2 -5 мг/кг.

Лечение аритмии в/в введением новокаинамида (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны. 31 Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/час) в/в введением маннитола 0, 5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0, 5 -1, 0 мг/кг). Установить уретральный катетер. Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД. Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови. Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) (каждые 10 минут), уровень креатинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты). Коррекция возможной коагулопатии.

Лечение в ОРИТ Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Наблюдение в отделении ИТ не менее 24 ч. Продолжать вводить дантролен по 1, 0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24 -48 часов. Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации. Постоянно следить за температурой тела.

Фармакология Дантролена Дантролен – это мышечный релаксант, способный связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки. Дантролен не «удаляет» кальций из цитоплазмы клетки Замедляет высвобождение Са 2+ из СПР. Антиаритмические свойства Снижает сократимость миокарда Повышать ОПСС, не влияя на ср. АД

Анестезия у пациентов с предрасположенностью к ЗГ Индукция барбитуратами и сбалансированная анестезия с закисью азота, опиоидами, бензодиазепинами и нестероидными недеполяризующими мышечными релаксантами. Инфузия пропофола. Региональная анестезия. Местная анестезия на фоне медикаментозной седации.

В операционной должен находиться стандартный набор требуемых для адекватной терапии ЗГ лекарственных препаратов и расходных материалов. Охлаждающие пакеты кладутся рядом с операционным столом. В наркозном аппарате не должно быть следов ингаляционных анестетиков. Можно использовать либо аппарат, который никогда не эксплуатировался с ингаляционными анестетиками, либо предварительно очищенный наркозный аппарат.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу же после нее (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом) и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО 2 и тепла.

Н.А. Шнайдер, Институт последипломного образования, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Красноярск

ЗГ является потенциально опасным фатальным осложнением общей анестезии . Данная патология впервые была описана Denborough и Lovell в 1960 г. у в письме редактору журнала Lancet как случай интраоперационной гипертермии у молодого человека, десять из двадцати четырех родственников которого умерли во время или после проведения общей анестезии. За более чем сорокалетнюю историю изучения ЗГ представления анестезиологов преодолели путь от «священного ужаса» перед этим грозным и некогда загадочным заболеванием до вполне ясного понимания его механизма и принципов терапии. Однако те научные исследования (в области патофизиологии, нейрофизиологии, генетики) и организационные мероприятия, которые были проведены за прошедшие десятилетия, заставляют по-новому взглянуть на проблему ЗГ и тактику ее терапии .
Пусковым механизмом манифестации ЗГ являются определенного рода летучие анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран, энфлюран) по отдельности или в комбинации с деполяризующими миорелаксантами (сукцинилхолином, дитилином/листеноном). Триггерные вещества высвобождают кальциевый запас из саркоплазматического ретикулума, вызывая контрактуру скелетных мышц и гликогенолиз и повышая клеточный метаболизм, результатом которого является избыточная продукция тепла и накопление лактата. У пораженных пациентов развиваются ацидоз, гиперкапния, тахикардия, гипоксемия, рабдомиолиз с последующим повышением в сыворотке крови креатинфосфокиназы (КФК), а также ионов калия (гиперкалиемия) с риском развития сердечной аритмии или остановки сердца и миоглобинурия с риском развития почечной недостаточности. В большинстве случаев признаки ЗГ, тахикардия и тахипноэ, возникают в операционной, хотя они могут также появиться и в раннем послеоперационном периоде. Смертельных исходов у пациентов до сих пор не удается предотвратить .
Средняя частота ЗГ составляет примерно 1 на 60 тыс. случаев общей анестезии с применением сукцинилхолина и 1 на 220 тыс. – без его использования. Абортивные, умеренно выраженные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на 4 500 случаев общей анестезии без использования сукцинилхолина, причем у детей чаще, чем у взрослых.
В 1981 г. небольшой группой заинтересованных клиницистов и исследователей была создана Ассоциация злокачественной гипертермии США (MHAUS). Только за 1990-1994 гг. по телефону «горячей линии» MHAUS поступило 2 874 запроса, и в 985 случаях был подтвержден диагноз ЗГ. В 191 случае ЗГ манифестировала у детей в возрасте до 10 лет. В 66% наблюдений симптомы ЗГ были обнаружены на этапе индукции и в 13% – при поддержании анестезии. Летальность при молниеносной форме этого синдрома без использования дантролена, являющегося специфическим антидотом ЗГ, достигает по разным оценкам 65-80%. Применение данного препарата в сочетании с рациональной и интенсивной симптоматической терапией позволило в последние десятилетия сократить летальность в экономически развитых странах до 20% и ниже .

Терапия ЗГ
Необходимо всегда иметь под рукой план действий на случай возникновения эпизода ЗГ, а персонал, работающий в операционной, должен быть несколько раз проинструктирован по этому поводу. Все необходимое оборудование, мониторы, интубационные трубки, лед и лекарства также должны быть всегда наготове (табл. 1).
Хотя в настоящее время есть возможность диагностировать и эффективно лечить ЗГ, смертельные исходы все-таки бывают, несмотря на оптимально проведенную терапию. Время является главным союзником врача, и важно его не потерять. Если нет возможности сразу остановить хирургическое вмешательство, то анестезиологу следует перейти к использованию нетриггерных медикаментозных препаратов . MHAUS больше не рекомендует менять наркозный аппарат, систему циркуляции или адсорбент. На это уходит очень много времени и не приводит к сколько-нибудь значимому ускорению элиминации ингаляционных анестетиков из организма пациента. При ЗГ не рекомендуется также использовать контур Мейплсона D (или Бейна), поскольку гиперпродукция углекислого газа во время гипертермии может привести к феномену повторного вдыхания отработавших газов, даже если поток свежего газа достаточно велик.

Лечение злокачественной гипертермии (MHAUS, 1993)

Терапия острого состояния ЗГ
Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов.
Провести гипервентиляцию 100-процентным кислородом со скоростью 10 л/мин и более (менять систему циркуляции и адсорбент нет необходимости).
Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления (ЦВД).
Немедленно ввести дантролен в дозе 2-3 мг/кг (общая доза вместе с повторными введениями может составлять до 10 мг/кг и более).
Провести коррекцию метаболического ацидоза (бикарбонат натрия 1-2 мэкв/кг).
Охладить пациента (ввести охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг в течение 15 минут 3 раза внутривенно, провести лаваж полостей тела холодными растворами, использовать охлаждающие одеяла).
Провести измерение температуры тела в течение всего периода лечения.
Аритмии сердечной деятельности обычно исчезают по мере уменьшения ацидоза и гиперкалиемии (если они сохраняются, необходимо воспользоваться стандартными антиаритмическими препаратами, за исключением блокаторов кальциевых каналов).
Провести мониторинг ЕtСО 2 .
Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы артериальной крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) каждые 10 минут, уровень КФК, состояние гемостаза (коагуляционные тесты).
Фиксировать скорость мочеотделения: установить уретральный катетер, поддерживать диурез на уровне > 2 мл/кг/ч, ввести при необходимости маннитол, фуросемид и др.
Провести коррекцию гиперкалиемии: гипервентиляция, введение бикарбоната натрия, растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг D50 + регулярное назначение инсулина в дозе 0,15 Ед/кг), хлорида кальция в дозе
2-5 мг/кг.
Остановка сердца, встречающаяся иногда у мальчиков в возрастной группе до 9 лет после введения сукцинилхолина, может возникнуть на фоне субклинически текущей мышечной дистрофии по причине остро возникающей гиперкалиемии: ввести раствор хлорида кальция вместе с другими препаратами, снижающими уровень калия.

Терапия подострого состояния (на выходе из острой фазы ЗГ)
Провести динамическое наблюдение в блоке интенсивной терапии по меньшей мере в течение 24 часов.
Продолжать вводить дантролен по 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 24-48 часов (препарат может вводиться перорально в дозе 1 мг/кг в течение 24 часов).
Продолжать мониторинг газов артериальной крови, уровня КФК, К + , Са ++ , миоглобина в сыворотке крови и моче.
Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации.
Контроль температуры тела до ее стабилизации.

Дантролен (синонимы: dantrolene sodium, dantrium) – мягкий некурареподобный мышечный релаксант, применяемый преимущественно для предупреждения и лечения ЗГ. Препарат содержит молекулу гидантоина, которая блокирует специфический участок на RyR1-типа кальциевых каналов. Это останавливает неконтролируемый рост внутриклеточной концентрации кальция. Таким образом, уменьшаются освобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и концентрация кальция в цитоплазме. В результате этого угнетается сократимость мышечных волокон, снижается гиперметаболизм мышечной клетки и быстро купируется эпизод ЗГ. Дантролен подавляет полисинаптические и моносинаптические рефлексы, обладает антиаритмическим действием, удлиняя рефрактерный период: препарат снижает сократимость миокарда и, как следствие, сердечный индекс. Дантролен может повышать общее сосудистое сопротивление, не влияя на среднее артериальное давление. Это незаменимый препарат при ЗГ.
Дантролен – 2,4-имидазолидиндион,1-[-метилен]-амино – выпускается в виде натриевой соли. Формы выпуска: сухая субстанция по 0,02 г во флаконах с приложением 60 мл растворителя (1 мл раствора содержит 0,33 мг (333 мкг) препарата; нельзя растворять в изотоническом растворе натрия хлорида и 5% растворе глюкозы); капсулы содержат 25, 50 и 100 мг дантролена . Поскольку препарат выпускается в виде порошка, для его растворения и образования щелочного раствора требуется время: при использовании раствора комнатной температуры (около 20 °C) – 3 минуты, теплого раствора (около 40 °C), согретого в автоклаве или микроволновой печи, – 30-60 секунд в зависимости от рН раствора (рис. 1) . Несмотря на то что эпизод ЗГ характеризуется молниеносным повышением температуры тела, следует помнить, что эта реакция является следствием гиперметаболизма скелетной мускулатуры. Поскольку дантролен подавляет гиперметаболизм мышц, – а для оказания неотложной помощи при ЗГ порой важны не только минуты, но и секунды, – следует отдать предпочтение использованию теплого раствора (39,5-40 °C) для растворения кристаллов препарата, что позволяет снизить число летальных исходов ЗГ (табл. 2) . Дантролен вместе со стандартным набором препаратов для лечения ЗГ (табл. 1) должен находиться как можно ближе к операционной.
После внутривенного введения дантролена эффект наступает спустя 6-20 минут. Достаточная концентрация в плазме крови сохраняется в течение 5-6 часов (табл. 3). Длительность периода полуэлиминации у детей составляет 7-10 часов, у взрослых – около 12 часов. Препарат подвержен метаболизму в печени и выводится из организма почками. По протоколу MHAUS, никакой общий анестетик не может быть использован, если в больнице не найдется 36 флаконов дантролена. Однако в России и Украине, как правило, больницы или хирургические центры не располагают достаточным количеством данного препарата.
Следует помнить, что те пациенты, которые никак не отреагировали на введение 10 мг/кг дантролена, могут отреагировать на дозу 20 мг/кг. Если после введения 20 мг/кг никакого клинического улучшения не наступило, то у пациента скорее всего не ЗГ. Дантролен необходимо назначать в достаточных количествах для того, чтобы купировать все клинические проявления ЗГ . Несоблюдение этого правила может вызвать рецидив приступа ЗГ.
К числу побочных эффектов препарата можно отнести головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, выраженную сонливость. Дантролен может вызывать мышечную слабость в послеоперационном периоде, которая делает необходимым проведение продленной искусственной вентиляции легких. Кроме того, при внутривенном введении это лекарственное средство может вызывать тошноту, рвоту, сонливость и флебиты.
В последние годы, наряду с дантроленом, изучается эффективность применения при ЗГ липидных эмульсий .
При гипертермии парентерально вводят охлажденные растворы, прикладывают пакеты со льдом к паховой области, подмышечным впадинам, шее. Рекомендуется назогастральный лаваж (промывание желудка через зонд) холодными растворами. По мере необходимости используют более агрессивные мероприятия. Заканчивать охлаждение необходимо, когда температура тела достигнет 38,5 °С.
Остановка сердца и аритмии на фоне ЗГ почти всегда вызваны гиперкалиемией и ацидозом, поскольку сердечная мышца напрямую не вовлечена в патологические процессы, происходящие при ЗГ. Активная терапия гиперкалиемии и ацидоза уменьшает выраженность аритмий. Если аритмии сохраняются, назначают стандартные антиаритмические препараты. Новокаинамид больше не считается препаратом выбора, как это было раньше. Во время острой фазы ЗГ для лечения аритмий может быть использован лидокаин. Если другие меры неэффективны, то для купирования аритмий гиперкалиемического генеза можно воспользоваться хлоридом кальция. Следует избегать введения блокаторов кальциевых каналов, поскольку у пациентов, принимающих дантролен, они могут вызвать сердечно-сосудистый коллапс и гиперкалиемию .
Существенную помощь в проведении терапии при острой фазе ЗГ оказывает повторный газовый анализ образцов крови из центральных вен или из бедренной вены, по крайней мере эта методика не уступает по своей чувствительности другим, например исследованию содержания СО 2 в артериальной крови и измерению рН.
Статистика такова, что среди мальчиков младшей возрастной группы остановка сердца после применения сукцинилхолина приводит к смертельному исходу с частотой 6 случаев в год. Остановка сердца происходит по причине гиперкалиемии, возникающей вслед за введением сукцинилхолина у пациентов с субклинически протекающей мышечной дистрофией. У таких пациентов все усилия должны быть направлены на снижение концентрации К + . Неясно, связаны ли вышеописанные реакции каким-либо образом с ЗГ. Тем не менее, поскольку пациенты с наследственной нейромышечной патологией могут быть склонны к развитию ЗГ, им благоразумнее всего также назначать дантролен. Например, при прогрессирующей дистрофии Дюшенна выраженность мышечной дистрофии хорошо коррелирует с количеством дистрофина, поэтому такой группе пациентов, помимо проведения галотан-кофеинового теста на определение контрактильности, показано проведение биопсии мышц для оценки количества дистрофина.

Протокол ведения больного с острым эпизодом ЗГ (Г.Г. Прокопьев и соавт., 2005)

Острая фаза
1. Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь!
2. Гипервентиляция легких 100-процентным кислородом с высоким потоком газа (> 10 л/мин).
3. Ввести дантролен внутривенно болюсно в дозе 2,5 мг/кг. Продолжать болюсное введение препарата до полной регрессии симптоматики. Общая доза вместе с повторными введениями может составить 10 мг/кг и более.
4. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 1-2 мэкв/кг бикарбоната с обязательным контролем газов крови.
5. Активное охлаждение пациента. Вводить внутривенно охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 15 минут троекратно, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в область паха. Проводить мониторинг внутренней температуры тела.
6. Коррекция гиперкалиемии введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг глюкозы и 0,15 Ед/кг инсулина) под контролем сывороточной концентрации глюкозы, затем CaCl 2 в дозе 2-5 мг/кг.
7. Если продолжается аритмия, вводить новокаинамид (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаин (1 мг/кг) внутривенно. Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны, поскольку усугубляют гиперкалиемию.
8. Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/ч) внутривенным введением маннитола 0,5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится 150 мг маннитола на каждый миллиграмм препарата) или фуросемида (0,5-1,0 мг/кг). Установить уретральный катетер.
9. Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД.
10. Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови.
11. Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов – Na, K, Ca, Cl, P (каждые 10 минут), уровень КФК, состояние гемостаза (коагуляционные тесты).
12. Коррекция вероятной коагулопатии.

После того как миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии, где необходимо:
1. Проводить наблюдение не менее 24 часов.
2. Продолжать вводить дантролен по 1,0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24-48 часов.
3. Продолжать мониторинг газов крови, уровня КФК, электролитов, миоглобина в сыворотке и моче.
4. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации.
5. Постоянно следить за температурой тела.

После окончания терапевтических мероприятий необходимо проинформировать пациента и его родственников о данном заболевании, мерах профилактики ЗГ и настоятельно рекомендовать пройти тщательное медико-
генетическое и нейрофизиологическое (электронейромиографическое) и гистологическое (биопсия мышц, галотан-кофеиновый тест, тест с применением эноксимона – ингибитора фосфодиэстеразы III) обследования как пациенту, так и его ближайшим родственникам, поскольку известно, что предрасположенность к злокачественной гипертермии (ПЗГ) наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью .
Вышеприведенный протокол не является совершенным и исчерпывающим и может быть изменен при лечении каждого конкретного пациента. Безусловно, по разным причинам не все пункты предложенного протокола могут быть выполнены повсеместно, но это не должно означать, что данные рекомендации избыточны, так как при их составлении авторы исходили из принципов максимально эффективной терапии.

Ведение больных с ПЗГ при плановых хирургических вмешательствах
Во многих случаях у самих пациентов или у членов их семей в анамнезе есть указания на определенные «проблемы» при проведении анестезии. Подробностей они обычно не знают. Некоторые иногда даже могут упомянуть термин «злокачественная гипертермия». Анестезиолог же сталкивается с проблемой возможной ПЗГ. Такие пациенты встречаются настолько часто, что на деле оказывается непрактичным откладывать выполнение хирургического вмешательства до получения результатов биопсии мышц.
Анестезиологу следует выполнить следующие предупредительные меры:
получить консультацию специалистов по ЗГ (по «горячей линии»), если необходима какая-либо дополнительная информация по ведению пациента;
проинструктировать персонал в операционной;
проследить за тем, чтобы в операционной был заранее приготовлен «чистый» наркозный аппарат и под рукой имелся протокол ведения больных с ЗГ;
использовать только безопасные средства анестезии;
наладить мониторинг;
обеспечить безопасное пребывание пациента в палате пробуждения;
приготовить запасное оборудование, если это необходимо.
Задачей ведения пациентов с ПЗГ является предотвращение контакта с ингаляционными анестетиками и суксаметонием. Одни специалисты по ЗГ считают, что «чистый» наркозный аппарат должен быть подготовлен путем его продувания в течение ночи 100-процентным кислородом и при использовании нового дыхательного контура. Другие рекомендуют заменить шланг подачи свежего газа, трубки циркуляционной системы и испарители. Через системы вентиляции и циркуляции необходимо пропустить чистый кислород со скоростью 10 л/мин в течение, как минимум, 10 минут. Если шланг подачи свежего газа не может быть заменен, то кислород необходимо пропускать в течение не менее 20 минут. Используя масс-спектрографический газоанализ, необходимо убедиться в отсутствии в контуре аппарата определяемых концентраций ингаляционных анестетиков. В качестве возможной альтернативы можно воспользоваться одноразовой системой циркуляции газов, однако не все считают это удобным. В подобной ситуации можно использовать контур Мейплсона D (Бейна), хотя и не в период острой фазы ЗГ.
Не рекомендуется премедикация антихолинергическими препаратами, поскольку их действие связано с терморегуляцией. Для этой цели наиболее уместны бензодиазепины и барбитураты. Полный набор реанимационного оборудования и дантролен должны быть доступны для немедленного применения. При возможности осуществляется регионарная анестезия. У детей предпочтителен оральный, интраназальный или ректальный путь введения препаратов.
Триггерными препаратами при ЗГ являются сукцинилхолин, изофлюран, галотан, энфлюран, дезфлюран и севофлюран. Как показали исследования, барбитураты (например, тиопентал) препятствуют возникновению эпизодов ЗГ у животных и считаются наиболее безопасными препаратами у пациентов с ПЗГ . Другие средства для внутривенной индукции (дроперидол, диазепам, мидазолам, этомидат, кетамин), опиоиды, миорелаксанты (панкурониум, векурониум, атракуриум, пипекурониум, мивакуриум и доксакуриум), местные анестетики-эстеры и оксид азота признаны безопасными. Для снятия остаточных явлений нервно-мышечного блока без всякого опасения можно применять антихолинэстеразные препараты, атропин и гликопирролат. Амидные местные анестетики не относятся к категории триггерных препаратов при ЗГ и безопасны при использовании у пациентов с ПЗГ. Их можно без опасений назначать для купирования аритмий во время острой фазы ЗГ. Среди других безопасных средств при ЗГ отметим катехоламины, препараты дигиталиса и кальций.
Целесообразность назначения дантролена всем пациентам с ПЗГ с целью рутинной профилактики ЗГ сейчас ставится под сомнение. Профилактическое назначение препарата является разумной предупредительной мерой, поскольку он достаточно эффективен у людей, а умеренные проявления ЗГ возникают иногда даже при применении нетриггерных анестезиологических препаратов. Тем не менее дантролен может вызвать флебиты, сонливость, тошноту, рвоту и значительную слабость мышц у некоторых пациентов с поражением мышечной ткани. Его назначение может привести к послеродовой атонии матки; препарат потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов, проходит через плацентарный барьер и может вызвать депрессию плода. Совместное применение дантролена с верапамилом может вызвать гиперкалиемию и сердечно-сосудистый коллапс. Гиперкалиемия отмечается при одновременном назначении дантролена с дилтиаземом и метопрололом, что приводит к асистолии у свиней. Если анестезиолог не пользуется триггерными препаратами, то острая форма ЗГ никогда не развивается вне зависимости от того, был назначен дантролен или нет. Поэтому профилактическое применение дантролена показано только тем пациентам с ПЗГ, которые в анамнезе имеют указания на обусловленную стрессом форму ЗГ, а также пациентам с ПЗГ, имеющим другие сопутствующие заболевания, по причине которых они не смогут перенести даже умеренного гиперметаболического стресса (например, при поражении коронарных или церебральных сосудов) или незначительной миоглобинурии (например, при почечной недостаточности). Достаточная доза дантролена составляет 2,5 мг/кг, вводят ее внутривенно перед началом анестезии. Равнозначные концентрации в сыворотке крови достигаются при пероральном назначении препарата в дозе 5 мг/кг/сут за 4 введения через 6 часов. Пероральный путь введения дантролена менее выгоден, поскольку вызывает тошноту и сонливость.
В последние годы начали изучать роль серотонинергической системы в патогенезе ЗГ. Были предприняты попытки применения агонистов серотониновых рецепторов
(5-НТ) ритансерина и кетансерина для профилактики галотан-индуцированной ЗГ у животных (свиней) с ПЗГ, поскольку предполагается, что агонисты 5-НТ-рецепторов, стимулирующие 5-НТ 2А -субрецепторы, как и галотан могут повышать уровень активности вторичных мессенджеров, таких как фосфоинозитиды (инозитола полифосфаты), которые участвуют в нарушении высвобождения кальция в скелетных мышцах при ЗГ. Если так, то селективные агонисты серотониновых рецепторов можно было бы применять с профилактической целью перед проведением ингаляционной анестезии галотаном и другими фторсодержащими летучими анестетиками. Однако большинство исследователей пришли к выводу, что профилактическое назначение ритансерина и кетансерина неэффективно для предупреждения ЗГ у чувствительных животных, также как и профилактическое назначение дантролена . Однако поиски других лекарственных препаратов, участвующих в синтезе инозитол-полифосфатов, которые могли бы предупреждать развитие ЗГ у чувствительных пациентов, продолжаются . Так, активно изучается эффективность селективного агониста 5-НТ 2А -рецепторов – DOI (1-(2,5-dimethoxy-4-iodophenyl)-2-aminopropane) – у людей .
Мониторинг пациентов с ПЗГ подразумевает использование применяемых в рутинной практике мониторов, рекомендованных Американским обществом анестезиологов, а также измерение центральной температуры. MHAUS рекомендует проводить измерение температуры всем пациентам, операцию которым проводят под общей анестезией. Вазоконстрикция сосудов кожи на начальных стадиях ЗГ может привести к погрешностям в измерении кожной температуры. Более инвазивные методы мониторинга используют с учетом сопутствующих заболеваний пациента. Некоторые авторы предлагают проводить общую анестезию пациентам с ПЗГ в условиях гипотермии .
До сегодняшнего дня все пациенты с ПЗГ, у которых применялись нетриггерные препараты, вне зависимости от того, вводили им дантролен или нет, благополучно переносили все манипуляции в стационаре и выздоравливали при условии, если у них не возникало симптомов ЗГ во время операции и в течение первых 4 часов послеоперационного периода. Наша концепция состоит в проведении тщательного наблюдения за пациентом в палате пробуждения в течение первых 4 часов после наркоза, лишь после этого его можно перевести в общую палату или выписать домой. Наблюдение за пациентами с ПЗГ может осуществляться на базе специальных амбулаторных центров. Персонал в подобных амбулаторных центрах должен придерживаться вышеизложенных протоколов лечения ЗГ и иметь быстрый доступ к дантролену, необходимому лабораторному инструментарию и запасному реанимационному оборудованию.

Ведение беременных с ПЗГ
Хотя случаи смерти от ЗГ во время родов достаточно редки, они все же имеют место. Комбинация акушерской патологии с ПЗГ таит в себе потенциальные проблемы как для матери, так и для ребенка. Более драматическую ситуацию при родах представить себе трудно. Если эпизод ЗГ возник на почве стресса, значит риск для пациента несомненно велик. Более того, большое количество операций кесарева сечения в экстренном порядке проводится с использованием триггерных препаратов. Профилактика дантроленом таит в себе определенные опасности для матери: она может привести к атонии матки, что повлечет за собой потерю большого количества крови. Назначение матери данного препарата с профилактической целью представляет угрозу и для плода, поскольку дантролен проникает через плаценту в системе мать/плод с коэффициентом 1: 0,7. Препарат может вызвать депрессию новорожденного, в том числе за счет высокой концентрации в грудном молоке. Однако на сегодняшний день ни одного отчетливого случая ЗГ у новорожденных не зафиксировано.

Наиболее приемлемый протокол ведения пациенток с ПЗГ при родах
Выполнение эпидуральной блокады с использованием местных анестетиков амидного или эстерного ряда в возможно более ранние сроки.
Мониторинг температуры и частоты сердечных сокращений.
Отказ от профилактики дантроленом.
Повторный газовый анализ артериальной и венозной крови из пупочных сосудов ребенка и центральных сосудистых стволов матери, измерение уровня КФК во время родоразрешения.

После родов мать и ребенок по показаниям могут быть переведены в обычные послеоперационные палаты. Анестезиолог должен быть готов выполнить в модифицированном виде быструю последовательную индукцию с использованием нетриггерных препаратов и большой дозы векурониума (0,25 мг/кг) пациентке, которой предстоит перенести операцию кесарева сечения в экстренном порядке. Используемые во время родоразрешения препараты (питоцин, тербуталин и простагландины) признаны нетриггерными и безопасными у пациенток с ПЗГ.

Ведение пациентов с ПЗГ в стоматологии
Пациент с ПЗГ, особенно ребенок, в стоматологии также представляет большие проблемы для врача. В стоматологических кабинетах еще не было зафиксировано ни одного случая фульминантной формы ЗГ или смерти при проведении местной анестезии (с использованием адреналина или без него). Случаи смерти от ЗГ имели место при проведении общей анестезии с использованием триггерных препаратов. В стоматологических учреждениях также зафиксированы случаи смертельного исхода при применении некорректных доз седативных препаратов и местных анестетиков или по причине недостаточного мониторинга. Поскольку большинство анестезиологов осуществляет седацию и мониторинг в стоматологических кабинетах достаточно корректно, то теоретически степень риска для пациентов с ПЗГ, получающих нетриггерные препараты, никак не отличается от степени риска для пациентов без ПЗГ.

Терапия больных с ригидностью жевательных мышц
Ригидность жевательных мышц (РЖМ) представляет собой контрактуру жевательных мышц в ответ на введение сукцинилхолина и является, по-видимому, самым дискутабельным клиническим симптомом ЗГ. РЖМ может быть первым симптомом ЗГ. На самом деле, пациенты с РЖМ чаще умирают от фульминантной формы ЗГ. Ригидность жевательных мышц чаще встречается у детей, причем в основном у тех, индукцию которым осуществляют путем подачи галотана через лицевую маску с последующим введением сукцинилхолина, чем у тех, индукцию которым проводят внутривенно. РЖМ достигает максимума спустя несколько секунд после полной периферической релаксации мышц и окончания мышечных фасцикуляций. Обычно это совпадает по времени с моментом, когда анестезиолог приступает к проведению интубации. Тем не менее РЖМ обычно позволяет осуществлять ручную вентиляцию через лицевую маску. Часто возникает тахикардия и умеренный метаболический ацидоз. Аритмии сердечной деятельности встречаются редко. Вопрос о наиболее приемлемых методах диагностики и лечения РЖМ вызывает много дискуссий. Споры эти возникают по причине отсутствия ясных диагностических приемов, позволяющих четко отличить РЖМ от недостаточного расслабления жевательных мышц при введении сукцинилхолина. Первый тип недостаточного расслабления жевательных мышц при введении сукцинилхолина состоит в том, что челюсть становится «одеревеневшей», что может быть зафиксировано специальным тракционным прибором. Подобная «одеревенелость» челюстей является вариантом нормы.
Второй тип недостаточного расслабления жевательных мышц в ответ на введение сукцинилхолина – «неподатливость» туго сжатых челюстей, мешающая выполнить интубацию. В ходе ретроспективных исследований установлено, что такая «неподатливость» челюстей встречалась у 1,02% детей, получавших галотан и сукцинилхолин. У 11 детей ингаляция галотана была продолжена. Одного ребенка наблюдали с подозрением на ЗГ, которую легко и успешно вылечили дантроленом.
Третий тип недостаточного расслабления жевательных мышц после введения сукцинилхолина – «невозможность» открыть рот. Пациентов с подобным признаком в дальнейшем направляли в специальный центр по проведению биопсии мышц на предмет ПЗГ, и более чем у половины из них была выявлена предрасположенность к ЗГ.
Как следует вести пациента с недостаточной релаксацией жевательной мускулатуры в ответ на введение сукцинилхолина? Rosenberg рекомендует подумать о риске возникновения ЗГ и прекратить проведение анестезии, ввести дантролен, провести тесты на предмет миолиза поперечно-полосатой мускулатуры и выполнить биопсию мышц. В противоположность этому Gronert советует продолжать введение нетриггерных препаратов на фоне тщательного мониторинга за состоянием пациента с обязательной биопсией мышц. Littleford предлагает не отказываться от использования триггерных препаратов, если только не наступит ригидность в других группах мышц, причем тщательный мониторинг и биопсия мышечной ткани проводятся в обязательном порядке. Тактика, которая предусматривает продолжение введения триггерных препаратов, вызывает наибольшее количество споров. Представляется небезопасным вводить триггерные препараты при истинной РЖМ, поскольку она может быстро перерасти в ярко выраженный эпизод ЗГ .

Протокол ведения пациентов с неполной релаксацией жевательных мышц после введения сукцинилхолина (R.F. Kaplan, 1999)
Во-первых, если достаточная физическая сила рук анестезиолога позволяет полностью открыть рот пациента и ничто не мешает проведению интубации, то введение триггерных препаратов можно продолжить (скорее всего, это один из типов «нормального» ответа на введение сукцинилхолина).
Во-вторых, если применение достаточной физической силы не позволяет полностью открыть рот пациенту, а интубацию провести затруднительно, то анестезиолог должен насторожиться и подумать о вероятности ПЗГ (в этом случае введение триггерных препаратов прекращают, налаживают тщательный мониторинг и только потом продолжают проведение анестезии).
В-третьих, если рот пациента открыть не удается («стальные челюсти»), то это может свидетельствовать о начинающемся приступе ЗГ (необходимо немедленно прекратить проведение общей анестезии).

Во втором и третьем случаях в послеоперационном периоде следует проводить повторные измерения уровня КФК каждые 6 часов (4 раза), исследовать мочу на наличие миоглобина, форсировать проведение инфузионной терапии; в палате пробуждения пациент должен находиться не менее 4 часов. Если состояние пациентов из этих двух групп остается стабильным, наблюдение в специальных палатах продолжают еще 24 часа, врачи же дают своим больным и их родственникам разнообразные рекомендации и просят согласия на проведение биопсии мышц. Если уровень КФК в послеоперационном периоде превышает 20 тыс. Ед, то в более чем 80% случаев считают, что пациент предрасположен к ЗГ. К назначению дантролена приступают только тогда, когда становятся очевидными другие симптомы гиперметаболического криза, или в случае, когда состояние пациента продолжает оставаться нестабильным, поскольку введение дантролена может исказить истинные значения КФК в послеоперационном периоде в сторону уменьшения.

Случаи ЗГ у бодрствующих пациентов (вне общей анестезии)
Пациенты с ПЗГ и члены их семей часто задают вопрос, может ли ЗГ возникнуть в состоянии бодрствования. Какие рекомендации должен давать врач по поводу влияния факторов стресса, физической нагрузки и возможных последствий теплового удара? Следует ли пациенту с недавно обнаруженной ПЗГ отказаться от своего энергичного образа жизни, который был так привычен для него до того, как ему не был поставлен диагноз? Могут ли дети с ПЗГ поехать на лето в лагерь? Могут ли пациенты с ПЗГ служить в армии? Все эти вопросы вызывают большую озабоченность по причине потенциальной возможности возникновения ЗГ в состоянии бодрствования.
Хотя случаи ЗГ в состоянии бодрствования у пациентов с ПЗГ достаточно редки, тем не менее, они иногда встречаются. Подобные случаи ЗГ у бодрствующих пациентов обычно возникают на фоне клинической картины теплового удара и могут привести к смертельному исходу. Клинические симптомы теплового удара подчас невозможно отличить от симптомов ЗГ. Нет никаких оснований полагать, что тепловой удар чаще поражает лиц с ПЗГ, чем людей, у которых нет предрасположенности к ЗГ. В связи с этим просто невозможно определить, возник ли приступ во время бодрствования по причине ЗГ или он никак не связан с ПЗГ, а является классическим проявлением теплового удара.
В организме пациентов с ПЗГ, которые испытывают действие такого стессорного фактора, как усиленная физическая нагрузка, вырабатывается такое же количество тепла, молочной кислоты и катехоламинов, как и у лиц без ПЗГ. Поэтому пациентам с ПЗГ необходимо давать следующие рекомендации:
вести полноценный, активный образ жизни без каких-либо ограничений физической активности и трудовой деятельности на протяжении всего перида, пока нет никаких симптомов;
ограничивать активность следует лишь в случае возникновения симптомов гиперметаболизма во время бодрствования, причем таких, которые в корне отли

Далеко не все знают, но во время любого хирургического вмешательства, при котором необходима подача наркоза, человек может столкнуться с таким осложнением, как злокачественная гипертермия.

Злокачественная гипертермия, что это такое

Злокачественная гипертермия – это генетическое (наследственное) заболевание, встречающееся в анестезиологии, в основе которого лежит серьезное нарушение обменных процессов в мышечной ткани, в результате которого у пациента во время применения наркоза или анестезии учащается сердцебиение, появляется одышка, сильно повышается температура тела. Если возникнет промедление с лечением – приступ злокачественной гипертермии может закончиться для человека летальным исходом.

Заболевание может наследоваться через поколение, и даже в том случае, если родители переносят наркоз без осложнений, нет гарантии, что заболевание не вспыхнет у ребенка.

Разумеется, если у кого-либо из ближайших родственников было зафиксировано обострение злокачественной гипертермии при наркозе, значит, человек находится в группе риска, и специалист, зная об этом, обязан предотвратить возможную вспышку заболевания, применяя для анестезии те медикаменты, которые стопроцентно его не спровоцируют.

Патогенез злокачественной гипертермии

Вспышка злокачественной гипертермии может возникнуть из-за поступления в организм некоторых лекарств, которые применяются для анестезии и наркоза. При остром течении заболевания происходит резкий, неконтролируемый выплеск в организм ионов кальция. Норма его содержания превышается в цитоплазме более, чем в восемь раз. Из-за этого происходит резкое сокращение скелетных мышц, и в организме больного человека запускаются следующие процессы:

Организм практически моментально истощает запасы аденозинтрифосфата – вещества, которое отвечает за производительность биохимических процессов в организме. Из-за этого начинается резкое расщепление гликогена.
Человек начинает употреблять гораздо больше кислорода, и соответственно, выделять углекислого газа, что, собственно, и приводит к гипертермии (значительному повышению температуры тела, до критических показателей, 41-42 градуса.

Полностью заканчивается аэробный синтез энергии, и, взамен его, подключается анаэробный, а это приводит к слишком большой выработке лактата.
Как следствие, переизбыток лактата в организме приводит к тому, что у пациента нарушается структура мышечных клеток, возникает отек тканей и разные электролитные нарушения.

Если не начать вовремя меры по лечению злокачественной гипертермии, у человека начнет гибнуть вся поперечно-полосатая мускулатура, кроме того, из-за высвобождения слишком большого количества кальция и миоглобулина в крови может произойти отек мозга, возникнуть острая почечная недостаточность и серьезные неполадки в работе сердечно-сосудистой системы.

Статистика

Злокачественная гипертермия встречается как у детей, так и у взрослых. В первом случае 1 к 15000, во втором – 1 к 40000. Чаще всего заболевание встречается у мужчин. Смертность при злокачественной гипертермии составляет около 30%.

Симптомы и методы лечения злокачественной гипертермии

Симптоматика

Заболевание развивается как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Сами симптомы могут несколько отличаться за счет того, какое именно лекарство было использовано для наркоза. Но в любом случае у пациента наблюдается ригидность мышц, резкое повышение температуры тела до критических показателей, тахикардия, моча может приобрести коричневую или кровянистую окраску. Анестезиологи фиксируют резкое увеличение употребления кислорода, а также резкий выброс большого количества углекислого газа. Наблюдается учащенное дыхание, посинение кожных покровов, спазмы жевательной мускулатуры, скачки артериального давления.

Диагностика злокачественной гипертермии

Диагностика этого заболевания состоит из трех ступеней:

Лечение синдрома злокачественной гипертермии

Лечение приступа злокачественной гипертермии включает два важных аспекта: очень быстрое охлаждение и поддержание этого состояния, а также введение такого медикамента, как дантролен. Охлаждение в лечении необходимо для того, чтобы предотвратить поражение центральной нервной системы. Кроме того, проводится специальная терапия, чтобы предотвратить вышеописанные нарушения метаболизма. Дополнением к внешнему охлаждению является введение дантролена.

Самые лучшие результаты достигаются в случае, если регидность мышц еще не перешла в генерализированную стадию. В некоторых случаях вводятся медикаменты для контроля за возбужденным состоянием пациента. Поскольку злокачественная гипертермия дает слишком высокий процент смертности, очень важно как можно быстрее принять все возможные меры для купирования приступа. Именно поэтому у каждого врача-анестезиолога во время проведения операции есть специальная укладка, которая содержит инструкцию и все необходимые препараты, которые помогут при возникновении этой ситуации. Лечение злокачественной гипертермии у детей проходит в том же ключе.

Как мы уже говорили, выявить расположенность к злокачественной гипертермии у пациента поможет ряд специальных тестов на мышечную контрактуру
Если заболевание уже выявлено, человек должен носить с собой специальное свидетельство, которое подтверждает этот факт. В таком случае, при экстренном оперативном вмешательстве для него будут использоваться более безопасные препараты.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Злокачественная гипертермия - причина неблагоприятного исхода

Внезапная смерть во время наркоза относительно здорового пациента вызывает всегда много вопросов и недоумений. Одной из причин такого трагического исхода анестезии является заболевание, известное как злокачественная гипертермия.

Злокачественная гипертермия: определение, проявления, распространенность

– это заболевание, в основе которого лежит острое нарушение обменных процессов мышечной ткани, возникающее во время или сразу после проведения , проявляющееся лихорадкой, одышкой и сердцебиением, приводящее при отсутствии правильного лечения к смерти.

Злокачественная гипертермия – это наследственное заболевание, оно передаётся от родителей к детям, хотя проявляться иногда может только через поколение. Если в прошлом родители пациента перенесли общую анестезию, имевшую благополучный исход, то это не даёт 100% гарантии, что родители не являлись носителем гена злокачественной гипертермии, который может проявить себя только у их детей в случае проведения им наркоза.

Злокачественная гипертермия – это достаточно редкое заболевание со встречаемостью примерно 1 случай на 5000 – 200000 проведенных .

Как обстоит дело со злокачественной гипертермией в России?

По данным американской Ассоциации злокачественной гипертермии, в США в год регистрируется около 200 случаев злокачественной гипертермии. Учитывая, что численность населения России примерно в два раза меньше, чем количество жителей США, то можно сделать вывод, что частота развития злокачественной гипертермии в России должна составлять около 100 случаев год. Естественно в нашей стране никакой статистики не ведётся и никто не даст точного ответа на вопрос о распространенности злокачественной гипертермии.

Считается, что смертность от злокачественной гипертермии без лечения дантроленом составляет около 70%. Таким образом, можно заключить, что в России от злокачественной гипертермии умирает около 70 человек. Как видим, не такая уж и большая цифра, если сравнивать с количеством всего населения РФ. Однако в эту печальную статистику можем попасть мы, наши близкие, родственники и друзья.

К сожалению, на сегодняшний день, ни в России, ни в Белоруссии, ни в Украине нет ни медицинских центров, в которых можно сделать анализ на предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии во время наркоза, ни лекарственного препарата дантролена, являющегося единственно эффективным методом лечения этого смертельного заболевания.

Что предрасполагает к развитию злокачественной гипертермии?

Злокачественная гипертермия не развивается просто так, для её развития нужен фон в виде генетической предрасположенности или наличия определенного нейромышечного заболевания.

Наследственность

У пациента существует очень высокий риск появления злокачественной гипертермии во время наркоза, если известно, что во время операций, проводимых его родителям или ближайшим родственникам, было зафиксировано развитие этого жизнеугрожающего заболевания. Кроме того, если пациент знает, что кто-то из его родственников умер от наркоза, то можно предположить, что это был как раз случай злокачественной гипертермии.

Нейромышечные заболевания

Также существует доказанная связь между риском развития злокачественной гипертермии и наличием у пациента мышечной дистрофии Дюшена, мышечной дистрофии Беккера и некоторых других нейромышечных заболеваний.

Несколько слов о лечении злокачественной гипертермии

Единственно эффективным лекарством, предназначенным для лечения злокачественной гипертермии, является дантролен. Так, в США запрещается проводить наркоз, если в больнице отсутствует дантролен. Лекарственный препарат дантролен в РФ не зарегистрирован, а, соответственно, он отсутствует как в продаже, так и в наших больницах.

Что делать?

Учитывая, что эффективно лечить злокачественную гипертермию в нашей стране не представляется возможным, то остаётся лишь один выход из этой ситуации – предупреждение развития этого грозного . Профилактика развития злокачественной гипертермии показана людям, у которых есть предрасположенность к этой болезни.

Рассмотрим подробнее, что нужно сделать в операционной, предрасположенному к злокачественной гипертермии пациенту, для того, чтобы избежать возникновения этого заболевания:

Для проведения наркоза категорически запрещается применение и дитилина. Использование другие лекарств для наркоза, а также проведение других видов анестезии (регионарная анестезия) достаточно безопасно.
Перед проведением анестезии с наркозно-дыхательного аппарата необходимо снять испаритель. Испаритель – это контейнер, в который заливают ингаляционный анестетик.
Дыхательный контур (система шлангов, через которые пациенту подаётся дыхательная смесь) следует заменить на новый.
Необходимо, чтобы наркозно-дыхательный аппарат отработал 20-30 минут «в холостом режиме» перед тем, как он будет подключен к пациенту. Это очистит наркозный аппарат от остатков ингаляционных анестетиков, которые использовались при его работе ранее.

Содержание

Многие заболевания сопровождаются жаром. Однако не все знакомы с понятием гипертермия – что это такое и как отличить высокую температуру инфекционной этиологии от злокачественной. Патология представляет собой сбой работы механизмов терморегуляции в организме человека. В зависимости от причин состояния, в каждом случае отличаются симптомы и способы лечения.

Что такое гипертермия

С латинского языка термин Hyperthermia переводится, как чрезмерное тепло. Синдром гипертермии у ребенка или взрослого развивается по разным причинам. Он представляет собой накопление избыточного тепла в организме человека и повышение температуры тела. Подобное состояние вызывают разные внешние факторы, следствием которых является затруднение теплоотдачи либо увеличение поступления тепла извне. В международной классификации болезней данная патология имеет код (МКБ) М-10.

Недуг является защитной реакцией организма на негативные внешние раздражители. При максимальном напряжении механизмов, регулирующих температуру тела, состояние начинает прогрессировать. Показатели могут достигать 41 – 42 градусов, что опасно для здоровья и жизни человека. Состояние сопровождается сбоем процессов метаболизма, кровообращения, обезвоживанием. В результате жизненно важные органы не получают кислород и питательные вещества. У больного могут развиться судороги.

Искусственную гипертермию применяют в терапии при онкологии. Она представляет собой введение горячего лекарственного препарата в очаг заболевания. При локальной гипертермии также воздействуют на опухоль с целью нагревания, но с помощью энергетических источников. Процедуры проводятся с целью уничтожения раковых клеток и для улучшения восприимчивости органов к химиотерапии.

Признаки

Патология, вызвавшая жар, проявляется у пациентов выраженными симптомами. Если недуг прогрессирует, то можно заметить следующие признаки нарушения терморегуляции:

усиленное потоотделение;
тахикардия;
учащенное дыхание;
вялость, плаксивость – при заболевании ребенка;
сонливость или повышенная возбудимость – у взрослых;
судороги;
потеря сознания.

Причины

Сбой работы механизмов теплоотдачи происходит по разным причинам. Начиная лечение, стоит определить физиологические и патологические признаки недуга. Важно отличать высокую температуру, вызванную повышенной активностью, от симптома заболевания. Особенно, когда дело касается ребенка. Неправильная диагностика приводит к необоснованной терапии.

У здорового человека причинами жара могут быть следующие факторы:

перегрев организма;
переедание;
интенсивные физические нагрузки;
стресс.

Главным звеном патогенеза тепловых ударов является перегревание. Кроме того, оно может возникать, если человек одет не по погоде, находится в душном помещении длительное время или пьет мало воды. При перегревании организма часто развивается гипертермия кожи. Это расстройство особенно характерно для новорожденных детей при неправильном уходе.

Физические нагрузки тоже провоцируют кратковременную гипертермию. Активная деятельность в саду или спортивные занятия приводят к мышечному разогреву и влияют на показатели температуры тела. Аналогичный эффект вызывает жирная пища. Резко появляется жар и из-за стресса, но нормализуется вместе с эмоциональным состоянием человека. Во всех описанных случаях терапия не проводится.

Патологические причины лихорадки (гипертермии) представлены ниже:

Инфекционное заражение бактериального или грибкового типа, гельминтозы, воспалительные заболевания.
Травмы, но чаще температура повышается при инфекционных осложнениях.
Отравление, попадание в кровь токсинов экзогенного или эндогенного происхождения.
Злокачественные опухоли (гистиоцитоз, лейкоз, лимфомы).
Расстройство работы иммунной системы (коллагеноз, лихорадка на фоне лечения).
Поражение сосудов. Сильный жар часто сопровождает инсульты и инфаркты.
Перекрут яичка (у мальчиков или мужчин). На фоне данного заболевания развивается местная паховая гипертермия.
Метаболические расстройства (тиреотоксикоз, порфирия, гипертриглицеридемия).

Виды гипертермии

Данное расстройство появляется по разным причинам, поэтому медики выделяют несколько видов патологии:

Красная гипертермия. Этот вид условно называют самым безопасным для человека. Процесс кровообращения при этом не нарушается, сосуды кожи и внутренних органов равномерно расширяются, что приводит к повышению теплопродукции. При этом у больного красная и горячая кожа, а сам он ощущает сильный жар. Такое состояние возникает, чтобы предотвратить перегрев жизненно важных органов. Если нормальное охлаждение не функционирует, то могут развиться серьезные осложнения, нарушение работы систем организма, потеря сознания.
Бледная гипертермия. Она очень опасна для человека, поскольку предусматривает централизацию кровообращения. Периферические сосуды спазмируются, а процесс теплоотдачи отсутствует частично или полностью. Симптомы этой патологии провоцируют отек мозга и легких, судороги, потерю сознания. Пациенту холодно, кожа имеет белый оттенок, потоотделение отсутствует.
Нейрогенная. Такое нарушение развивается при злокачественных или доброкачественных опухолях мозга, серьезных травмах головы, локальных кровоизлияниях, аневризме.
Эндогенная. Этот вариант патологии часто сопровождает интоксикацию и представляет собой скопление тепла в организме при неспособности его полноценного выведения.
Экзогенная гипертермия. Данная форма недуга появляется на фоне жаркой погоды или теплового удара. Процессы терморегуляции не нарушаются, поэтому патология относится к физическим разновидностям. Проявляется недуг головной болью, покраснением, тошнотой.

Злокачественная гипертермия

Это состояние является редким, но опасным для здоровья и жизни человека. Как правило, склонность к злокачественной гипертермии передается потомкам от родителей по аутосомно-рецессивному типу. Развивается патология только во время ингаляционного наркоза и может привести к смерти пациента в случае неоказания своевременной помощи. Причины прогрессирования недуга следующие:

интенсивные физические нагрузки в условиях жаркого климата;
злоупотребление алкоголем;
длительный прием нейролептиков.

Способствовать появлению злокачественной гипертермии могут следующие заболевания:

врожденная форма миотонии;
мышечная дистрофия;
ферментная недостаточность;
миотоническая миопатия.

Гипертермия неясного генеза

Постоянная или скачущая гипертермия, появляющаяся по непонятным причинам, относится к нарушениям неясного генеза. При этом температура тела может превышать показатели в 38 градусов несколько недель подряд. Почти в половине всех случаев недуга причинами являются воспалительные процессы и заболевания (туберкулез, эндокардит, остеомиелит).

Еще одним провоцирующим фактором может стать скрытый абсцесс. 10-20 % случаев возникновения гипертермии этого вида связаны с появлением раковых опухолей. Патологии соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартрит) вызывают такое нарушение в 15 % случаев. Из более редких причин гипертермии неясного генеза можно выделить аллергию на медикаменты, легочную эмболию, нарушение метаболических процессов в организме.

Опасность для организма

Важно начинать лечение гипертермии своевременно, чтобы избежать серьезных последствий. При появлении гипертермии совместно с нарушением нормального охлаждения, нужно учитывать, что организм способен выдержать нагревание до 44-44,5 градусов. Особенно опасна патология для людей с заболеваниями сердца и сосудов. Сильный жар у таких пациентов может закончиться летальным исходом.

Диагностика

С учетом большого разнообразия симптомов гипертермии, диагностировать нарушение и выявить его причины трудно. Для этого применяют целый комплекс мер. Тесты направлены на выявление воспалительных процессов и инфекционного заражения. Основные меры диагностики состояния представлены ниже:

осмотр пациента;
сбор жалоб;
общие анализы мочи и крови;
рентгенография грудной клетки (электрокардиография или эхокардиография);
поиск патологических (инфекционных, бактериологических, серологических, гнойно-воспалительных) изменений в организме.

Лечение

Процедура нормализации температуры тела не предусматривает лечение заболевания, спровоцировавшего состояние. Если патология вызвана острыми инфекциями, врачи не рекомендуют начинать активно бороться с ней, чтобы не оставить организм без естественного защитного механизма. Все методы терапии нужно выбирать с учетом этиологии недуга и состояния больного.

Основные мероприятия при сильном жаре следующие:

отказ от кутания;
обильное питье;
коррекция температуры окружающей среды (проветривание помещения, нормализация уровня влажности и прочее);
прием антипиретиков.

Если недуг стал следствием длительного пребывания на солнце, рекомендуется вывести больного на воздух, желательно в тень. Физические нагрузки исключаются. Пациенту обязательно дают обильное питье. Можно приложить холодный компресс на крупные артерии и вены, чтобы облегчить состояние. Если у больного наблюдается рвота, проблемы с дыханием, потеря сознания, то нужно вызывать бригаду скорой помощи.

Первая помощь при гипертермии

Если у пациента резко повысилась температура тела, то до начала любых мероприятий важно выяснить причины состояния. Гипертермия требует срочного понижения показателей. Однако первая помощь при патологиях бледного, красного, токсического типов различается в связи с разным патогенезом нарушений. Ниже представлены подробные инструкции по оказанию первой помощи пациентам с таким недугом.

При красном типе патологии проводят следующие мероприятия:

Раскрывают больного.
Проветривают помещение.
Дают большое количество жидкости.
Прикладывают к телу холодные компрессы или пузырьки со льдом (над проекцией крупных вен и артерий).
Делают клизмы с водой не горячее 20 градусов.
Вводят внутривенно растворы для охлаждения.
Делают ванну с прохладной водой до 32 градусов.
Дают нестероидные противовоспалительные препараты.

При бледной форме гипертермии:

Дают пациенту нестероидные противовоспалительные лекарства.
Для устранения спазма сосудов вводят внутримышечно препарат Но-шпа.
Растирают кожу пациента спиртосодержащим раствором. К нижним конечностям прикладывают грелки.
После перехода бледной формы в красную проводят мероприятия для другого типа недуга.

При токсической форме проводят следующие мероприятия:

Вызывают пациенту реанимацию.
Обеспечивают венозный доступ.
По возможности обеспечивают венозную инфузию глюкозы, солевого раствора.
Колют внутримышечно спазмолитики и антипиретики.
Если другие меры не обеспечивают нужный эффект, внутривенно вводится Дроперидол.

Физическое охлаждение

Существует 2 метода охлаждения организма при повышенной температуре. Показатели контролируют каждые 20-30 минут. Физический способ охлаждения со льдом проводится по следующей инструкции:

Приложить пузырь со льдом к голове и в области крупных артерий и вен на расстоянии 2 см. Между льдом и телом проложить пленку.
Зафиксировать такой ледяной компресс на 20-30 минут
По мере таяния льдинок из пузыря сливают воду и добавляют кусочки льда.

Охлаждение спиртом проводится так:

Подготовить спирт 70 градусов, холодную воду, ватные диски.
Намочить вату в спирту, обработать: виски, подмышки, сонную артерию, локтевые и паховые складки.
Повторять протирание свежим тампоном каждые 10-15 минут.

Жаропонижающие препараты

Если температура тела пациента поднялась выше отметки 38,5 градусов, допускается применение антипиретиков. Как правило, пьют такие препараты, как Парацетамол, Ибупрофен, Цефекон Д, Ревалгин. Взрослым можно дать Ацетилсалициловую кислоту, а в детском возрасте это средство не назначают из-за опасности осложнений в работе печени. Нельзя чередовать разные антипиретики. Интервал между приемами препарата должен быть не менее 4 часов.

Правила лечения гипертермии жаропонижающими лекарствами таковы:

Парацетамол и лекарства на его основе (Цефекон Д) быстро всасываются в кровь, обеспечивают устранение жара на период до 4 часов. Новорожденным дают препараты в виде сиропа с интервалом не менее 8 часов. Суточная доза: до 60 на 1 кг веса.
Ибупрофен и его аналоги дают быстрый эффект, но имеют больше противопоказаний. Назначают их при воспалениях и боли, сопровождающихся сильным жаром и лихорадкой. Суточная доза – не более 40 мг средства на 1 кг веса.
Ревалгин и другие препараты на основе метамизола натрия назначают при спазмах и болезненных ощущениях, которые сопровождаются высокой температурой. Лекарства данной группы имеют массу противопоказаний и побочных эффектов. Суточная доза: до 4 мл.

Последствия и осложнения

Угрожать жизни пациента могут следующие последствия и осложнения, характерные для сильного жара:

отек головного мозга;
паралич центра терморегуляции;
почечная недостаточность острой формы (ОПН);
паралич дыхательного центра;
сердечная недостаточность;
паралич сосудодвигательного центра;
прогрессирующая интоксикация на фоне ОПН;
судороги;
кома;
повреждение функциональных элементов нервной системы на фоне перегрева;
летальный исход.

Профилактика

Чтобы не допустить развития патологии, нужно соблюдать меры профилактики:

придерживаться правил работы в горячих цехах;
соблюдать гигиену;
не допускать изнеможения;
не перегружать организм во время тренировок;
избегать стрессовых ситуаций;
выбирать одежду из натуральных тканей;
носить головные уборы в жаркую погоду.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!