Анорексия лечение психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Что такое анорексия

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм » (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения » в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента.

Принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении когнитивно-поведенческая психотерапия работает в конструктивистском ключе.
Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения ) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии . Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели : восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели : создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом :

проведение функционального поведенческого анализа;
изменение представлений о себе;
коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем:
1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка;
2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту;
3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение;
4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков;
5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам когнитивно-поведенческой психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческая психотерапия - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели:

она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения;
взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента;
договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения » - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени ». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

Наряду с поведенческой терапией должна проводиться индивидуальная психотерапия. В литературе описан широкий спектр психотерапевтических методов - от психоаналитических до когнитивно-поведенческой терапии. В старшем подростковом возрасте особенно показана психодинамическая терапия, которая ставит в центр терапевтических бесед актуальные конфликты этого периода жизни, рассматриваемые с позиций биографии и семейной истории пациентки.

Цель терапии чаще всего - устранить чувство собственной неполноценности пациентки, повысить самооценку, научить обсуждать возникающие в семье конфликты. Дальнейшими проблемами могут быть проработка повышенного стремления к достижениям, приводящая к ограничениям в иных, не связанных с достижением успеха областях, к неспособности рассматривать отношения иначе, чем с точки зрения соперничества, и к выраженным перфекциоиистским установкам, оттесняющим все другие сферы жизни. Наблюдаются разного рода выраженные страхи, относящиеся к сексуальной сфере, а также трудности в принятии женской роли.

Чувство собственной неспособности и недостаточности приводит к тому, что автономия и идентичность могут быть выражены лишь с помощью ригидности и контроля за собственным телом. В процессе психодинамически ориентированной терапии пытаются совместно с пациенткой понять путь возникновения болезненных представлений, проанализировать их функцию в клинике заболевания и разработать альтернативный образ мышления и поведения. Следует учитывать, что способность к ретроспективному наблюдению вначале ограничена особенностями подросткового периода.

Терапия безусловно должна быть сосредоточена на актуальных проблемах пациентки; точкой приложения является не «взгляд в зеркало прошлого», а скорее преодоление трудностей и открытие перед пациенткой реальных путей дальнейшего развития.

Когнитивные модели психотерапии нервной анорексии

Часто в процессе развития возникают резко выраженные, с трудом корригируемые дисфункциональные мысли и убеждения, требующие целенаправленного воздействия. Когнитивные методы психотерапии оправдали себя при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; однако они применимы и при кратковременной терапии.

В центре когнитивной терапии находится воздействие на дисфункциональные идеи, касающиеся внешности, питания и веса. Ее методы подходят также для лечения заниженной самооценки, чувства неполноценности, а также дефицитарного восприятия себя (Steinhausen).

С точки зрения поведенческого анализа симптомы анорексии поддерживаются и усиливаются когнитивными механизмами: снижение веса в результате голодания означает когнитивное закрепление этого поведения, так как убеждает пациентку в эффективности своего поведения и в собственной самостоятельности и компетентности. Вопрос одной из пациенток: «Что же мне останется, если я откажусь от голодания?» - ставит эту проблему в центр внимания. Важная точка приложения терапии - нарушенная самоконцепция страдающих анорексией. Избыток негативных установок на уровне эмоций, представлений о самих себе и о собственных возможностях встречается регулярно и также как и при депрессиях вполне поддается воздействию когнитивной терапии (Beck).

Когнитивная терапия в данном случае преследует следующие цели (Steinhausen): пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и сделать более четким их восприятие. Она должна осознавать соотношения между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.

Поясняющий пример психотерапии нервной анорексии

Многие пациентки с анорексией говорят: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее». Это утверждение проверяется в терапевтической беседе. Ставятся такие вопросы.
Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?
Идет ли при этом речь о линейной зависимости - чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?
Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?
Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?

Такая беседа заставляет пациентку задуматься о проблеме идеала худобы, о правильном восприятии своего тела, о женской роли и значении физической привлекательности.

Меры, касающиеся семьи при нервной анорексии

Воздействия на семью и окружение относятся к стандартному репертуару методик, используемых при лечении почти каждой пациентки с нервной анорексией. Конечно, объяснение этой болезни исключительно как симптома облигатной семейной дисфункции оказалось недостаточным (Vandereycken, Kog, Vandereycken). Мероприятия, направленные на пациентку, по времени и по содержанию должны быть согласованы с вмешательствами, направленными на семью и окружение. Представление о процессе терапии дает рисунок.

Параллельно с диагностикой, ориентированной на пациентку, с самого начала проводится одновременно семейная диагностика . Основой для дальнейшей работы, ориентированной на семью, служит подробное информирование родителей относительно сущности заболевания и запланированных этапов терапии, как это представлено на рисунке. Дальнейшая семейная терапия имеет два основных аспекта: в первую очередь применяются структурированные психообразовательные методики с акцентом на обращении членов семьи друг с другом и с пациенткой. Здесь точкой приложения и предметом обсуждения становятся сведения о семье, полученные во время этой фазы стационарного лечения.

Эта терапевтическая фаза переходит в семейную терапию, «ориентированную на отношения ». Ее задача - выяснение конфликтов между пациенткой и родителями. Здесь могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной терапии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны друг с другом. В фазе амбулаторного наблюдения такая динамика терапии сохраняется, т. е. по возможности проводится один сеанс разговорной психотерапии в неделю, одна семейная сессия в месяц.

Имеется очень мало контролируемых исследований , эмпирически доказывающих эффективность семейной терапии при нервной анорексии. Рассел с соавт. (Russell et al.) отмечают, что семейная терапия особенно действенна при лечении юных пациенток, у которых заболевание еще не перешло в хроническую форму. Семейная терапия как единственный метод лечения показана лишь молодым пациенткам, заболевшим сравнительно недавно. Предпосылки для этого - отсутствие тяжелых семейных аномалий и настрой родителей на сотрудничество в процессе лечения (Hall).

Однако подключение семьи - даже если семейная терапия не избрана в качестве главного метода - обязательно при лечении каждой больной с анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориентированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, при лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирования среды и выяснения отношений между членами семьи.

Анорексия - это заболевание, которое сопровождается недоеданием и чрезмерной потерей веса. Диагноз анорексии ставиться, в том случае если человек весит, на 15% меньше своего нормального веса. Анорексия это опасное расстройство, которое может закончиться доже летальным исходом, в следствии истощения организма.

Термин анорексия в буквальном смысле означает "потеря аппетита", хотя люди с этим расстройством часто голодают, но по той или иной причине, отказываются от еды.

Анорексики чувствуют параноидальный страх перед увеличением веса и даже считают себя слишком толстыми, хотя они, как правило, имеют недостаточный вес.

К чему приводит анорексия без лечения

К содалению, этот недуг очень тяжело поддается лечению, если больной не обращается к специалисту, а пытается решить проблему самостоятельно. Процент успеха при таком раскладе невелик, а сопутствующих осложнений может быть еще больше.

Проблемы, вызванные анорексией:

истощению организма и внутренних органов;
гипотония;
сухая кожа, выпадение волос;
частые переломы (остеопороз);
недостаток питательных веществ;
летальный исход в результате истощения организма или от чрезмерного ущерба для всего организма.

Поэтому анорексия это состояние, которое требует лечения. В большинстве случаев этот процесс серьезно затруднен, поскольку больные, как правило, не признают, что нуждаются в помощи.

Психологическая помощь при анорексии

Психолог или психотерапевт выявит внутренние эмоциальные проблемы у человека, больного анорексией. Проводится комплексный план лечения, который адаптирован для удовлетворения индивидуальных потребностей каждого человека. Во многих случаях пациенту необходимо лечь в стационар, чтобы пройти комплексное лечение: психологическую поддержку, психотерапию и медикаментозное лечение, а также - помощь диетолога для восстановления питания.

Цели лечения включают в себя:

восстановление личности;
набор недостающих килограмм;
реабилитация организма;
лечение эмоциональных проблем, ;
исправление искаженных моделей мышления и чувства собственного достоинства;
снятие нервного напряжения.

Наиболее часто используемые методы лечения анорексии:

Психотерапия

Поскольку проблема анорексии в основном психологическая, психотерапия является первым и наиболее важным методом лечения. На успех психотерапии требуется время и деньги, но это дает лучшие шансы больному для восстановления.

Анорексики отрицают у них есть проблемы, и нуждаются в помощи, даже если их вес тела опасно низок. Часть проблемы в лечении анорексии - помочь человеку осознать, что есть проблема, во-вторых - чтобы он понял, что на самом деле является серьезной проблемой, и в третьих - захотел лечиться.

Психотерапия при анорексии направлена на улучшение эмоционального состояния больного и когнитивных проблем.

Когнитивно-поведенческая терапия

Это своего рода индивидуальное консультирование, которое сосредоточенно на изменении мышления.

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на определении и изменении дисфункциональных модели мышления, взглядов и убеждений, которые могут вызвать желание улучшить образ жизни и рацион питания, и общее отношение к еде.

Пищевой консалтинг

Консультации по питанию – терапия, которая проводится консультантом при расстройстве пищевого поведения. Стратегия направлена на то, чтобы научить пациентов с анорексией здоровому подходу к еде и весу, чтобы помочь им вернуться к нормальным привычкам питания.

Семейная терапия

Другая форма психотерапии - семейная терапия, которую, обычно, проводят в присутствии человека, который страдает от анорексии и членов его семьи. Данная терапия помогает людям, страдающим от анорексии осознать свою роль в семье.

Согласно исследованиям, когнитивно-поведенческая терапия может уменьшить риск рецидива после восстановления веса. Аналогичным образом, семейная терапия является важной поддержкой.

Групповая психотерапия

Анорексики могут извлечь выгоду из групповой терапии, где они могут найти поддержку в других людях, которые разделяют те же переживания и проблемы.

Группы поддержки являются отличным способом получить эмоциональную поддержку. Есть также сайты группы поддержки, где вы можете встретить много вдохновляющих сообщений от людей, которые преодолели это коварное заболевание и вернулись к нормальной жизни.

Лекарственная терапия при анорексии

Для терапии психогенных расстройств нет никаких конкретных лекарств. Первоначально назначают препараты для лечения возникающих проблем со здоровьем.

Препараты для лечения:

Цинк

В некоторых случаях назначают добавки с цинком, который помогает укрепить общее здоровье страдающих от анорексии. Другие преимущества цинка, которые могут быть полезны при анорексии: восстановление кожи, волос и ногтей, укрепление костей, снятие стресса, тревоги и депрессивных симптомов.

Антидепрессанты

Большинство анорексиков страдают от депрессии, и им часто предписывают антидепрессанты для поддержки лечения. Согласно статистике, симптомы депрессии очень часто встречается при анорексии и булимии, чем у людей, которые не страдают от расстройства пищевого поведения. Некоторые антидепрессанты могут быть использованы, чтобы помочь контролировать тревогу и депрессию, связанную с расстройствами пищевого поведения.

Исследования установили, что антидепрессанты являются более эффективными, когда человек начинает восстанавливаться свой вес. Некоторые антидепрессанты могут также помочь улучшить сон и стимулировать аппетит.

Кроме того, некоторые из них имеют побочный эффект увеличения веса, поэтому к выбору подходящего лекарственного средства нужно подойти очень тщательно.

Антипсихотические препараты

Наиболее часто назначают хлорпромазин при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве, беспокойстве, нервном напряжении. Хлорпромазин нейролептик, который влияет на уровни допамина. Эффективное средство для стимулирования голода и увеличения веса.

Эстроген

У людей с анорексией низкая масса тела и отсутствие менструации, что ставит их в состояние, подобное ранней менопаузе. По этой причине, они подвергаются риску переломов, в результате истончение костей (остеопороз).

Прием эстрогена может помочь восстановить минерализацию костной ткани, укрепляет их и предотвращает их от переломов в будущем.

Перед назначением лекарств, риски должны быть тщательно взвешены - многие препараты имеют потенциальные побочные эффекты, которые могут быть опасны в результате серьезного нарушения здоровья и очень низкой массой тела.

Восстановление веса

Увеличение массы тела у людей с анорексией имеет жизненно важное значение. Желательно, не спешить, потому что, как и резкое падение веса не является полезным, так и чрезмерно быстрое увеличение веса противопоказано.

Разумный набор веса находится в пределах от 200 до 400 граммов в неделю, или от 800 до 1600 граммов в месяц.

У людей с анорексией, прием пищи в день должен возрастать очень медленно и постепенно, несколькими приемами пищи в течение всего дня (каждые 2 до 3 часов) и очень маленькими порциям.

В тяжелых случаях(менее 20% от нормального веса тела) может понадобиться лечение в клинике под наблюдением специалистов, особенно когда речь идет о недостаточности питания и других о серьезных осложнениях, таких как болезни сердца, большая депрессия и риск самоубийства.

Во время таких госпитализаций, людям с анорексией рекомендуется регулярно питаться. Иногда (когда больной отказывается от приема пищи) может потребоваться пройти энтеральное питание (через трубку).

Лечение в клинике может длиться в зависимости от состояния здоровья анорексией и степени повреждения внутренних органов и систем.

Специализированные клиники сосредоточены на лечении различных видов пищевых расстройств, в том числе отсутствие аппетита. Обычно, они имеют широкий круг специалистов - психологов, врачей, диетологов и фитнес-экспертов.

Реабилитация, обычно, требует длительной терапии, а также сильную мотивацию со стороны больного. Поддержка со стороны семьи и друзей имеет важное значение.

Если вы заметили, что ваш родственник или друг страдает от аноресии, немедленно обратитесь за помощью. Такого рода расстройства становятся все более опасными с течением времени все более и более трудно поддаются лечению и смерть или постоянное ухудшение состояния здоровья становятся все более неизбежным.

Текущая страница: 29 (всего у книги 67 страниц)

Шрифт:

100% +

Человек мазохистического типа должен понять: именно борьба за свои права, а не беспомощное страдание вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только когда тот страдал, не очень-то интересуется подробностями невзгод пациента.

Психотерапия маниакально-депрессивных пациентов. Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия и уважения, а также терпеливое желание понять пациента. Поскольку такие люди имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений касательно критики и отвержения, терапевт должен стремиться не осуждать пациента и быть устойчивым в своих эмоциях к нему. Главная цель в работе с депрессивными пациентами – это исследование и интерпретация их реакции на отделение, хотя бы на отделение от терапевта при кратком эпизоде молчания. Длительного молчания тут следует избегать: оно вызывает у пациента чувство собственной непривлекательности и малой ценности, ощущение безнадежности и растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их покидают, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее тот факт, что для них потеря – обычно неосознанно, но люди, близкие к психотическому уровню, иногда это осознают – доказывает, что они плохие: «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете ко мне отвращение», или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода», или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мои грехи». Все это вариации на одну и ту же тему. Очень важно с пониманием относиться к беспокойству депрессивных пациентов по поводу потерь, но не менее важно и то, что терапевт интерпретирует эти чувства.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они все равно во многих случаях боятся заметить свою враждебность по отношению к терапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто мне настолько необходим?» Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных представлений. Вместо этого следует обратить внимание на стоящее за таким вопросом убеждение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Такой пациент может сделать настоящее открытие: оказывается, свободное выражение негативных чувств увеличивает интимность, в то время как фальшь и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого ожидается зависимость, реагирует на это патологически, – именно это в детстве испытали многие депрессивные пациенты. Однако это правило не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевт часто обнаруживает, что его усилия, направленные на нейтрализацию ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов, или игнорируют, или воспринимают парадоксально. Чтобы справиться с этой ситуацией, терапевту рекомендуется не поддерживать Эго пациента, а атаковать его Супер-Эго.

Кроме того, депрессивному пациенту необходимо постепенно отходить от позиции ребенка и учиться смотреть на терапевта как на обычного человека со своими недостатками. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является профилактика прерывания терапии. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом, предложив тому продолжать работу в течение некоторого времени даже после того, как у него появится импульс убежать, риск неудачи неизбежен. Специфической защитой такого пациента является бегство от значимых привязанностей (что обычно показывает история его жизни), и эту тему необходимо проработать. Постоянное внимание к отрицанию печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапии.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного Я, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осторожность, предлагает своему «вертящемуся» пациенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Их эмоциональная аутентичность всегда рождается в борьбе с самими собой. Поэтому терапевт должен периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой – или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают терапевта.

3.6. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для пациентов с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы когнитивной и поведенческой психотерапии (Крылов, 1995), которые направлены на нормализацию пищевого поведения. Эти программы стимулируют анализ пациентами своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, меняют дисфункциональные установки и поддерживают развитие новых паттернов мышления и интерпретации, в том числе – в отношении своего Я и окружающего мира.

Теоретической предпосылкой поведенческой психотерапии является постулат о позитивном и негативном подкреплении патологического поведения. Эффективность терапии часто зависит от мотивации пациента: пациент с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет, при стабилизации массы тела мотивация продолжать лечение снижается или исчезает, поэтому терапевту необходимо изобретать новые приемлемые для пациента мотивы. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты играли активную роль в определении целей лечения и выполнении терапевтической программы, для чего используются процедуры самоконтроля. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем (Александров, 2004).

Когнитивная терапия при нервной анорексии преследует определенные цели. Пациент должен научиться регистрировать свои мысли и сделать их восприятие более четким. Он должен осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженной тенденции к хроническому течению заболевания, она сфокусирована на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корректируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы:

1. Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

2. Идет ли при этом речь о линейной зависимости: чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

3. Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

4. Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавой фигуре?

Поведенческие подходы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной терапией или групповой терапией. Пациентов могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений за своим пищевым поведением, фиксировать моменты, когда они ощущают голод и сытость, и так далее (Mitchell, Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания объективно и распознать, какие эмоции «запускают» у них переедание.

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить неадекватные установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, психотерапевты, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к перееданию: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell, Peterson, 1997; Fairburn, 1981). Психотерапевты также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Разработана структурированная когнитивно-поведенческая программа для лечения нервной булимии и компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Эта программа при лечении нервной булимии опирается на представление о том, что когнитивные и поведенческие факторы играют основную роль в поддержании расстройства. С когнитивно-поведенческой точки зрения булимические симптомы отражают порочный цикл голодания, переедания и очищения, типичный для нервной булимии (Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999). Главная психопатологическая особенность этого состояния – это озабоченность массой тела и фигурой в результате низкой самооценки. Пониженная самооценка вызывает поляризацию образа тела, что и приводит к ограничениям в еде с целью контроля над массой тела и фигурой. Компульсивное переедание в рамках данной модели рассматривается как результат психологической и физиологической восприимчивости, которая развивается вследствие голодания и компенсаторных механизмов (рвоты), используемых для контроля над массой тела после эпизодов переедания. Ограничения, пищевые кутежи и последующее компенсаторное поведение составляют сеть порочных циклов, которые поддерживают клинические симптомы расстройства. Например, искусственная рвота уменьшает опасения относительно увеличения веса после переедания, а также снижает чувство насыщения, что облегчает начало наступления следующего пищевого кутежа. В то же время переедание и очищение ведут к психологическому дистрессу, приводящему к еще более жестким ограничениям питания.

Основанная на этой модели когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии направлена на устранение эпизодов переедания в первую очередь за счет смягчения пищевых ограничений. Такая терапия ставит перед собой следующие цели: (1) восстановление нормального пищевого стереотипа вместо патологического; (2) развитие адаптивных стратегий совладания, позволяющих избегать переедания и компенсаторного поведения; (3) коррекция когнитивных искажений, связанных с образом тела.

Программа когнитивно-поведенческой терапии при лечении нервной булимии занимает 19 сессий по 50 минут каждая и проводится в течение 20 недель. Процесс лечения состоит из трех отдельных фаз (Ricca et al., 2000).

На первой фазе терапевт разъясняет пациенту, какие когнитивные факторы поддерживают нарушение пищевого поведения, и предлагает ему использовать некоторые поведенческие методы (альтернативные действия, контроль стимулов) с целью устранения эпизодов переедания. В этой фазе также вводится самоконтроль.

Кроме того, терапевт дает пациенту информацию о массе тела и ее возможных физиологических колебаниях. Масса тела регистрируется еженедельно, поскольку показатель изменения веса важен для пациентов, которые начинают менять свое пищевое поведение. Подробно разъясняются также последствия чрезмерных диетических ограничений, искусственной рвоты, использования мочегонных и слабительных средств (если это имеет место). Пациента просят соблюдать регулярный пищевой режим: 3 основных приема пищи и 2 перекуса.

Вторая фаза главным образом посвящена когнитивному аспекту. Особое внимание направлено на выявление искаженных представлений о питании; поведенческие эксперименты и когнитивные техники используются для модификации таких представлений:

1) Диета: пациента просят подготовить список «запрещенных» пищевых продуктов, ранжированных в порядке серьезности ограничения. Затем эти пищевые продукты постепенно вводят в нормальный пищевой рацион, начиная с тех, которые кажутся пациенту менее опасными. Этот метод основан на принципе прогрессивной экспозиции, он позволяет устранить дисфункциональные представления и усилить эффективность поведения. Пациенту также рекомендуется принимать пищу в обстоятельствах, которых он обычно избегает как потенциально опасных.

2) Развитие способности решать проблемы.

3) Когнитивное реструктурирование дисфункциональных отношений и мыслей (Beck et al., 1979).

Третья фаза лечения посвящена предотвращению рецидивов; терапевт вместе с пациентом старается выявить потенциальные будущие сложности и сформировать адекватные стратегии для их преодоления.

Эффективность применения когнитивно-поведенческой терапии для лечения нервной булимии достаточно хорошо исследована, соответствующие результаты приведены во многих работах. Обычно критерием эффективности лечения булимии является процент уменьшения эпизодов переедания и компенсаторного поведения, что оценивается разными авторами как 36–94 %. Кроме того, оценивается снижение ограничений в диете, снижение озабоченности массой тела и фигурой, снижение уровня депрессии, повышение самооценки и способности к социальному функционированию (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997; Craighead, Agras, 1991; Fairburn et al., 1992; Agras et al., 1989; Fairburn et al., 1991; Agras et al., 1992; Garner et al., 1993; Wilson et al., 1991; Rossiter et al., 1988; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Agras et al., 1994; Fairburn et al., 1995). Все указанные параметры обычно измеряют через 6 месяцев, 1 год и 6 лет после окончания терапии.

Однако некоторые авторы (Ricci et al., 2000), опирающиеся на ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений, утверждают, что традиционная модель – порочный цикл «ограничение – переедание – очищение» – не в состоянии объяснить симптоматику булимии. Они показали, что существует определенная зависимость между отрицательными эмоциями (включая эмоции, связанные с низкой самооценкой) и булимическим поведением, независимо от пищевых ограничений. Поэтому в терапевтическую программу лечения нервной булимии обязательно должна входить работа и с порочным циклом «ограничение – переедание – очищение», и с циклом «отрицательные эмоции – эмоциогенное пищевое поведение» по индивидуальному для каждого пациента плану.

Поведенческие подходы также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «переедание – очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения навязчивых действий, убеждая, что эта ситуация безопасная и компульсивные действия тут лишены смысла. Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища безвредна и даже нужна, так что нет необходимости от нее избавляться (Rosen, Leitenberg, 1985, 1982). Исследования показали, что такой метод часто снижает тревогу, связанную с приемом пищи, уменьшает частоту эпизодов переедания и рвоты (Kennedy et al., 1995; Wilson et al., 1986). Используются также техника десенситизации в отношении мыслей и чувств, испытываемых пациентом перед приступом переедания (Менделевич, Соловьева, 2002), техника контроля стимулов, которая снижает вероятность столкновения с внешними факторами, провоцирующими приступы переедания, методика поведенческих альтернатив, то есть выработка у пациента навыков конкурирующего поведения при столкновении с факторами, вызывающими приступ (Крылов, 1995).

Программа когнитивно-поведенческой терапии для лечения булимии была модифицирована для лечения компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Модификация связана в первую очередь, с тем, что, согласно диагностическим критериям данного расстройства (APA, 1994), никакие компенсаторные методы для контроля массы тела тут не используются. Другая отличительная особенность компульсивного переедания заключается в том, что у пациентов с этим расстройством иногда трудно регулировать рацион питания, потому что компульсивному перееданию часто сопутствуют переедание обыкновенное (без потери контроля), эмоцигенное питание и другие нарушения пищевого поведения (Marcus, 1997; Eldredge, Agras 1996). Кроме того, структура диетических ограничений тут отличается от таковой у пациентов с булимией. В частности, попытки ограничить питание у пациентов с компульсивным перееданием необязательно предшествуют пищевому кутежу (Marcus et al., 1995; Mussel et al., 1995; Spurrel et al., 1997). Согласно одной гипотезе, негативные эмоции могут играть главную роль в патогенезе компульсивного переедания у пациентов, не совершающих попыток ограничить свой рацион (Levine, Marcus, 1998). Пациенты с компульсивным перееданием в целом реже прибегают к пищевым ограничениям, чем пациенты с нервной булимией (Marcus et al., 1992; Rossiter et al., 1992), кроме того, они чаще терпят неудачу в попытках себя ограничить (Marcus, 1997).

Исследования показывают, что когнитивные нарушения у пациентов с компульсивным перееданием подобны таковым и у пациентов с булимией, и у пациентов с ожирением без компульсивных эпизодов. Сюда входит, например, подверженность влиянию социальных стереотипов относительно избыточного веса, что может вести к снижению самооценки. Пациенты с компульсивным перееданием, как и пациенты с ожирением, часто обращают чрезмерное внимание на размеры тела.

Необходимо учитывать, что большинство пациентов с компульсивным перееданием страдают также и ожирением (Marcus, 1993; Yanovsky, 1995), поэтому снижение веса должно быть обязательным элементом терапии компульсивного переедания. Необходимо также учитывать, что, хотя когнитивно-поведенческая терапия весьма эффективна в лечении компульсивного переедания, она может оказаться менее эффективной при коррекции ожирения (Levine, Marcus, 1998). Большинство пациентов с компульсивным перееданием испытывают сильное чувство стыда и неловкости, гнев, чувство беспомощности и неполноценности, а также опасения относительно отрицательного отношения окружающих (Gilbert et al., 1994). Эти чувства, основанные на контрасте между дисфункциональными идеями относительно питания и неудачами в попытке похудеть, терапевт обязательно должен учитывать, поскольку они заставляют пациента скрывать эпизоды компульсивного переедания.

Сказанное выше объясняет, почему программа терапии компульсивного переедания должна включить в себя две добавочные цели по сравнению с программой лечения булимии: (1) повышение физической активности пациента, что облегчает снижение веса; (2) коррекцию дисфункциональных мыслей, связанных с избыточным весом.

Дальнейшая терапия ожирения проводится только после исчезновения эпизодов компульсивного переедания. Кроме того, психотерапевтический контекст позволяет получить подробную информацию о пищевых предпочтениях и образе жизни пациента, что полезно при планировании дальнейшей терапии. В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациенту представляют информацию о патофизиологии ожирения и о пищевой ценности различных продуктов. Техники когнитивно-поведенческой терапии также используются для увеличения физической активности пациентов, поскольку большинство из них ведут малоподвижный образ жизни (Marcus, 1993).

Программа когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания включает 22 сессии в течение более чем 24 недель и состоит из следующих элементов (в дополнение к аналогичной программе лечения нервной булимии) (Ricca et al., 2000):

1. Терапевт поддерживает эмпатические отношения с пациентом, стараясь не попадать под влияние своих собственных предубеждений относительно избыточного веса и потери контроля над питанием. С другой стороны, терапевт придерживается «практического» подхода, подчеркивая важность поведенческих заданий; сопротивление выполнению этих заданий используется как возможность осознать боль и чувство стыда, которые пациент испытывает в связи с компульсивным перееданием. Пациент должен чувствовать, что его понимают и поддерживают, чтобы он мог работать над своим чувством стыда.

2. Пациенту необходимо дать определенную информацию об ожирении. В частности, терапевт должен объяснить многофакторный патогенез ожирения, а также роль диеты и физической нагрузки, подчеркнув, что снижение массы тела исключительно путем диетических ограничений не дает стабильного результата.

3. Важно постоянно подчеркивать значение физической нагрузки для лечения избыточного веса. Физическую активность можно ввести в качестве деятельности, несовместимой с едой в ситуациях высокого риска переедания. Упражнения являются также полезным инструментом для преодоления психологического дистресса. Кроме того, пациент должен узнать, что увеличение расхода энергии, которое достигается с помощью регулярных физических нагрузок, является важным компонентом долгосрочных программ снижения веса (Grilo, 1994).

4. Пациентам нужно также предоставить информацию о пищевой ценности продуктов, настоятельно рекомендуя снизить потребление жиров и увеличить потребление углеводов и растительных волокон (Hill et al., 1993). Необходимо подчеркивать, что здоровая диета и адекватная масса тела несовместимы с хаотическим потреблением десертов или гиперкалорийной пищи.

5. Необходимо восстановить здоровое пищевое поведение, помогая пациенту справляться с отрицательными эмоциями. Стоит помнить, что пациенты с компульсивным перееданием часто снижают эмоциональный дистресс любого вида с помощью потребления пищи. Подсчет калорий, хотя некоторые авторы эту технику и не приветствуют, может помочь пациенту понять, каким должен быть нормальный рацион питания и какое количество калорий съедается за один эпизод пищевого кутежа. На фоне подсчета калорий пациенту предлагают придерживаться гипокалорийной диеты (25–30 ккал/кг идеальной массы тела), вычисленной на основе метаболической нормы индивидуального пациента и его активности, избегая как чрезмерных ограничений, так и переедания.

6. Особого внимания заслуживают некоторые дисфункциональные идеи. Предубеждения пациента по поводу тучных людей следует выявить и заменить на реалистичные представления о размере тела. Большинству пациентов с компульсивным перееданием также свойственны иррациональные идеи о вреде определенных пищевых продуктов. Например, пациент может думать, что конфеты опасны, потому что они якобы способствуют возникновению зависимости, и потому он их избегает. Согласно принципам когнитивно-поведенческой терапии, человек всегда способен контролировать потребление любых продуктов, поэтому пациента просят привести реалистичные подтверждения его идеям по поводу «опасных» пищевых продуктов, а также его убеждают не избегать никаких продуктов. Если какие-то продукты ранее были исключены, их постепенно снова вводят в нормальный рацион питания.

7. Пациенту нужно помочь принять себя таким, какой он есть. Следует обратить внимание на то, как низкая самооценка поддерживает расстройство пищевого поведения. Пациенту предлагают носить одежду его реального размера. Следует обратить внимание на положительные аспекты тела, даже если пациент обладает очевидно избыточным весом. Терапевт должен также помочь пациенту выявить те ситуации, которых тот избегает из-за избыточного веса, и работать над уменьшением социальной тревоги, связанной с массой тела.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания исследована не так широко, как в случае с нервной булимией. Кроме того, в случае компульсивного переедания у пациентов чаще всего существует также проблема излишнего веса, которая, строго говоря, не является терапевтической мишенью при лечении компульсивного переедания. Существует ряд работ, описывающих положительные результаты когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания, которая при этом не оказалась эффективной для одновременного снижения веса (Fichter et al., 1998; Marcus et al., 1988; de Zwaan et al., 1992; Yanovsky, 1993; Telch et al., 1990; Wilfley et al., 1993; Agras et al., 1994; Porzelius et al., 1995; Wilson, 1999; Devlin, 1996; Stunkard et al., 1996; Hudson, et al., 1998). Однако ряд авторов свидетельствует об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов при лечении алиментарного ожирения (Бройтигам и др., 1999).

У клиентов с лишним весом, которые переедают, типичной моделью является негативное подкрепление. Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом успешно нейтрализуют эти чувства с помощью питания (обусловливание отстранения). После многократных повторений они обучаются не испытывать отрицательных эмоций, для чего заранее необходимо съесть что-либо вкусное (обусловливание избегания).

Переедание может быть чисто выученным поведением. Люди учатся перееданию, имитируя значимых других из своего раннего окружения. Перееданию часто предшествуют психологические нарушения, такие как генерализованная тревога или депрессия, низкая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Тут часто встречаются критические негативные события (обычно сексуальное или физическое насилие), произошедшие в детстве и подростковом возрасте.

Существует программа поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Описание поведения во время еды. Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациента на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают положительный эффект от ведения подобного дневника.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Эта техника предполагает выявление и устранение стимулов, вызывающих желание поесть: запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество «опасных» продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним сделать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит для них своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы контролировать излишние условные стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их воздействие. Например, пациенту рекомендуют использовать для еды специальную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациента просят использовать эту посуду даже для самых скромных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Пациента учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого его просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно отодвинуть столовый прибор, пока кусок не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех сопутствующих занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предлагают ввести систему формальных поощрений за изменение поведения и уменьшение веса. Пациент получает очки за каждое достижение в изменении своего поведения: за ведение дневника, за подсчет глотков и кусков, за паузы во время еды, за прием пищи в определенном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, ему удалось найти альтернативу еде. Тогда, например, можно удвоить все ранее набранные очки. Накопленные очки суммируются и при помощи членов семьи превращаются в награду. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно также переводить в деньги.

5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», – контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или, допустим, сомнение пациента звучит так: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Тут можно привести следующий контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Если пациента беспокоят мысли о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», – можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только меня фрустрируют. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – пациент может себе сказать: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Есть также данные об эффективном применении подходов, в которых сочетаются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985).

Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962), которая основана на работе с иррациональными суждениями пациента. В качестве философской установки данный метод принимает положение об ответственности человека за свою судьбу, а его теоретическим обоснованием является модель «опосредования» (так называемая «А-В-С-теория»). В соответствии с ней, определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или верований (В).

Е.Г. Филатова, А.М. Вейн

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Мотивация — это целенаправленная потребность, обращенная к объектам внешней среды. Мотивация рождается из потребностей. Ф.М. Достоевский образно определил основные потребности человека как «потребность хлеба, образования и всемирного соединения». Потребности бывают врожденные и приобретенные, одни носят первичный биологический характер, например, потребность в пище, продолжении рода, сне и т.д., другие имеют более сложную природу. К высшим потребностям относится потребность познавать, занимать положение в обществе, потребность самореализации. Существующие в подсознательной сфере потребности трансформируются в мотивацию (влечение), которая формирует поведение человека, а именно внешне наблюдаемую форму активности.

При депрессии страдают практически все сферы — эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно мотивационная, что проявляется как субъективно в жалобах пациента, так и объективно — в изменении поведения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетается с утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным как привлекательное, приносящее удовлетворение или радость — различные формы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность, половая жизнь и пр. Пропадет не только чувство удовлетворения в результате такой деятельности, у больного, страдающего депрессией, нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности, а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением. Эти нарушения составляют один из главных диагностических признаков депрессии, который в МКБ-10 обозначается как «утрата интереса и удовольствия». При всех типах депрессивного состояния страдают также и первичные биологические мотивации — пищевая, нарушается аппетит, сексуальная функция, нарушается сон. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.

Связь мотивационных нарушений с депрессией не случайна и имеет определенную биохимическую основу: к этим расстройствам приводит нарушение обмена моноаминов мозга — серотонина, допамина, норадреналина.

Нарушение пищевой мотивации

Пищевое поведение человека — вкусовые предпочтения, диета, режим питания зависят от культуральных, социальных, семейных, эмоционально-аффективных и биологических факторов. В многочисленных работах было показано, что при легкой доступности пищевых продуктов (стоит лишь только открыть дверцу холодильника) наиболее значимыми становятся психо-социальные, а не энергетические (биологические) факторы. Сильно влияют на пищевое поведение сложившиеся в обществе представления о красоте, особенно женской. В слаборазвитых странах достоинством женщины является полнота. В развитых же странах сейчас мода на стройную фигуру, что заставляет многих, особенно молодых женщин «садиться на диету», чтобы похудеть и стать стройнее. Эти самоограничения, как правило, не свидетельствуют о наличии истинных расстройств пищевого поведения. Истинные расстройства пищевого поведения встречаются значительно реже и обусловлены не только заботой о фигуре, а целым рядом психопатологических состояний, в том числе депрессией.

При депрессии чаще наблюдается снижение аппетита, что сопровождается снижением массы тела. Анорексия и истощение настолько часто сопровождают депрессию, что считаются одним из облигатных ее признаков и включаются в качестве критериев диагностики депрессии практически во все известные опросники. Аноректические реакции при депрессии имеют ряд отличительных черт. Как правило, наблюдается не только снижение аппетита или его отсутствие, но нередко пища становится безвкусной или начинает вызывать отвращение. Отвращение может вызывать даже запах или вид пищи. У таких пациентов может появляться чувство тошноты, реже рвота. Прием пищи не сопровождается удовольствием, такие пациенты едят, потому что нужно есть или их заставляют принимать пищу. Утрата удовольствия от еды часто сочетается с повышенной насыщаемостью, когда больной после приема малых количеств пищи ощущает переполнение желудка, чувство неприятной тяжести, пресыщенности, тошноту. Анорексия приводит к резкому сокращению количества пищи и снижению массы тела. Аноректические проявления тесно связаны с усилением других проявлений депрессии и наиболее выражены в первой половине дня. В отдельных случаях они могут быть представлены ярко и занимают ведущее место в клинической картине заболевания. У таких пациентов возникает необходимость дифференциальной диагностики с нервной анорексией.

Нервной анорексией болеют в основном девушки. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст. Основными признаками заболевания являются снижение массы тела более чем на 15% от исходной, болезненная убежденность в собственной полноте, даже несмотря на низкую массу, аменорея. В основе болезни лежит стремление похудеть, которое больные реализуют посредством диеты, изнурительных физических упражнений, а нередко клизм, слабительных и рвоты. Примерно у половины больных нервной анорексией бывают приступы обжорства, за которыми следует разгрузка. Сами больные на снижение массы тела и утомляемость внимания не обращают. К врачу их приводят обеспокоенные родственники. Причины нервной анорексии пока мало известны; важную роль, по-видимому, играют наследственные факторы, семейные традиции, личностные особенности, в том числе психопатии.

Для лечения анорексии у пациентов с депрессией широко применяют психотерапию. Для фармакологической коррекции используют антидепрессанты, в частности известно, что ТЦА способны вызывать прибавку массы тела, видимо, за счет усиления аппетита. В то же время при расстройствах пищевого поведения по типу эмоциогенной еды (см. ниже) эти средства часто, наоборот, снижают аппетит. Снижение пищевой мотивации и вслед за ней уменьшение массы тела вторичны по отношению к депрессии и в большинстве случаев самостоятельно уходят по мере уменьшения депрессивных проявлений. При депрессии редко возникают значительный дефицит массы тела, как при нервной анорексии, и сопутствующие метаболические, выраженные эндокринные, сердечно-сосудистые и другие расстройства, требующие специальной коррекции.

Повышение аппетита или булимия также могут сопровождать депрессивные состояния, хотя это наблюдается несколько реже. Как правило, булимия сочетается с отсутствием или снижением чувства насыщаемости и ведет к увеличению массы тела и ожирению. В основе переедания у больных с депрессией лежит не чувство голода, а состояние эмоционального дискомфорта. Больные едят для того, чтобы снять плохое настроение, избавиться от тоски, апатии, тревоги, чувства одиночества. Подобный вид булимии называют компульсивной булимией, булимией без разгрузок, гиперфагической реакцией на стресс, эмоциогенным пищевым поведением, пищевым пьянством.

При депрессиях прием пищи нередко остается единственной формой поведения, которая приносит больному положительные эмоции и снижает симптомы депрессии. Часто булимия при депрессии сопровождается сонливостью и гиперсомнией.

Выраженность эмоциогенного пищевого поведения может привести к значительному увеличению массы тела. Исследования Т.Г. Вознесенской показали, что у 60% больных с ожирением наблюдается эмоциогенная еда, которая у подобных больных является основным механизмом прибавления массы тела. Эмоциогенное пищевое поведение тесно связано с депрессией и повышением уровня тревоги.

Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночная еда. Такие пациенты просыпаются среди ночи, обычно в ранние утренние часы (3 — 4 ч), и не могут уснуть, не перекусив. Повышение аппетита в таких случаях вовсе не связано с количеством пищи, съеденной перед сном, и чувством голода, а играет роль успокаивающего, снотворного средства. У таких пациентов, как правило, имеются характерные для депрессии нарушения ночного сна (см. ниже), избыточная масса тела.

Биохимические исследования, проведенные J.Fernstrom, R.Wurtman (1971), позволили понять и объяснить, почему ряд пищевых продуктов может служить своеобразным лекарством от депрессии. При эмоциогенном пищевом поведении, когда пациенты едят для того, чтобы улучшить настроение, уменьшить чувство тоски и апатии, они предпочитают легкоусвояемую углеводную пищу. Повышенное поступление углеводов приводит к гипергликемии и вслед за ней к гиперинсулинемии. В состоянии гиперинсулинемии изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера для аминокислоты триптофана. Триптофан является предшественником серотонина, поэтому вслед за повышением содержания триптофана в ЦНС увеличивается синтез серотонина. Прием пищи может являться своеобразным модулятором уровня серотонина в ЦНС, повышение его синтеза, связанное с поглощением углеводной пищи, приводит одновременно к увеличению чувства насыщения и снижению депрессивных проявлений. Таким образом, было наглядно показано, что булимия и депрессия имеют общие биохимические патогенетические механизмы — дефицит серотонина.

Результаты данных исследований явились основанием для использования антидепрессантов избирательного серотонинергического действия для лечения депрессий, сопровождающихся булимией, и ожирения с нарушенным пищевым поведением. Лидером среди СИОЗ является флуоксетин, или прозак, который относится одновременно к антидепрессантам и анорексигенным средствам (S.Wise, 1992; L.Levine, 1989). Показаниями для его назначения при ожирении является сочетание с эмоциогенным пищевым поведением, депрессией, хроническими болевыми синдромами, паническими атаками (Т.Г. Вознесенская, 1998).

Нарушение полового влечения

Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможности создания семьи, устранения одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и самооценку.

Достаточно частым симптомом депрессии является нарушение половой функции: снижение полового влечения, импотенция и фригидность, снижение интенсивности оргазма или аноргазмия. Многие больные отказываются от сексуальных отношений, так как не испытывают удовольствия; после полового акта может отмечаться усиление депрессивной симптоматики.

Нарушения половой функции у мужчин в большинстве случаев (до 90%) имеют психогенную природу. Они делают мужчину неспособным обеспечить половое удовлетворение женщине, нарушают взаимоотношения в семье, нередко ведут к ее распаду, что в свою очередь усугубляет выраженность психических нарушений. Периодические колебания половой активности, в частности резкое снижение ее, в сочетании с усилением депрессивной симптоматики могут наблюдаться у пациентов с циклотимическими колебаниями настроения.

У женщин в отличие от мужчин сексуальные нарушения в огромном большинстве случаев не препятствуют созданию семьи, не лишают возможности обеспечить сексуальное удовлетворение супругу. Активные жалобы на нарушения в сексуальной сфере предъявляются значительно реже.

У молодых женщин депрессия может приводить к различным нарушениям менструального цикла: дисменорее, аменорее, к появлению ановуляторных циклов и в конечном счете даже к бесплодию. При детальном гинекологическом и эндокринологическом обследовании таких женщин, как правило, не находят убедительных причин нарушения менструальной функции. В этих случаях необходимо подумать о возможности депрессии и провести соответствующее исследование. Исследование менструальной функции у пациенток с различными эмоционально-аффективными расстройствами, в том числе и депрессией, наблюдавшихся в клинике нервных болезней, показало, что частота нарушений менструального цикла достигает 70% и более (И.В. Кучерова, 1989). Эти нарушения облигатно сопровождаются нарушением полового влечения и фригидностью. Применения гормональных препаратов для восстановления менструальной функции не требуется. После проведения терапии антидепрессантами нормализуются не только психическое состояние, но и функция половых желез; уходят сексуальные расстройства.

Психогенная аменорея не обязательно является маркером депрессивного состояния. При аменорее с выраженным уменьшением массы тела, особенно у молодых женщин, необходимо исключить нервную анорексию как самостоятельное заболевание (М.А. Коркина и М.А. Цивилько, 1986). О критериях диагностики нервной анорексии речь уже шла выше, при подозрении на это заболевание необходима консультация психиатра.

Синдромом, демонстрирующим особую связь мотивационных и аффективных нарушений с функцией половых желез, является синдром предменструального напряжения. Он встречается в выраженной форме примерно у 25% женщин и имеет ряд синонимов — предменструальное дисфорическое заболевание или поздняя лютеиновая дисфорическая фаза.

Клиническая симптоматика появляется обычно за 7 — 10 дней до начала очередной менструации и исчезает с ее наступлением. Отмечаются подавленное настроение, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, обидчивость, агрессивность, враждебность. Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляется ощущение собственной беспомощности и ненужности, у некоторых — страх сойти с ума. Наряду с этим появляются вегетативные расстройства, головные боли, боли и чувство дискомфорта внизу живота. Может повышаться аппетит, причем наблюдается тяга к сладкой, высокоуглеводной пище, это является причиной увеличения массы тела в предменструальные дни. Могут появляться нарушения сна в виде дневной сонливости и увеличения продолжительности сна, при этом сон прерывистый, беспокойный и не приносит ощущения отдыха. Могут появляться периферические отеки, нагрубают и становятся болезненными молочные железы. Симптомокомплекс, описанный при синдроме предменструального напряжения (депрессия, гиперсомния, булимия, повышение массы тела, предменструальное напряжение), сходен с клинической картиной сезонных аффективных расстройств (САР). При САР появление всех клинических симптомов связано с темным временем года, в нашей географической полосе это с конца октября до начала марта.

Основную роль в патогенезе синдрома предменструального напряжения играют половые гормоны: эстрогены, прогестерон, а также серотонин. Они оказывают модулирующее действие на функционирование ЦНС; именно с недостаточностью серотонина и нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу цикла связывают появление клинических симптомов при синдроме предменструального напряжения. Основным методом лечения синдрома предменструального напряжения являются антидепрессанты СИОЗС (G.Solomon, 1990; R.Fuller, 1995; M.Steiner, 1995,1997). При их применении регрессируют как психические, так и соматические расстройства.

Депрессивное состояние имеет тесную связь с климаксом, и их взаимоотношения неоднозначны: в одних случаях депрессия может приводить к раннему или патологическому климаксу, в других признаки депрессии могут появляться или усугубляться на фоне гормональной перестройки женского организма и успешно проводимая гормональная терапия может приводить к уменьшению выраженности психических расстройств.

Старые авторы называли выраженные аффективные, вегетативные и другие расстройства, возникающие у женщин в период климакса, климактерическим неврозом. Они описывали климактерический невроз при сохранном ритме месячных (в преклимактерическом периоде), при различных нарушениях цикла, чаще типа опсоменореи, а также в различные сроки после наступления менопаузы (постменопаузальный период). Психические проявления в климактерическом периоде наблюдаются приблизительно у половины женщин, носят депрессивный или тревожно-депрессивный характер и имеют различную степень выраженности. Изменения психического состояния сочетаются с вегетативными расстройствами: наиболее частыми являются «приливы», потливость, сердцебиения, головокружения, шум в голове и ушах, парестезии в конечностях. У ряда женщин на этом фоне возникают панические атаки. Характерно наличие хронических болевых синдромов: хронической головной боли напряжения, кардиалгий. Нередко отмечаются нарушения ночного сна, а вегетативные и болевые нарушения, часто возникающие у этого контингента по ночам, усугубляют инсомнию.

В климактерический период существенное значение в ухудшении эмоционального состояния имеют изменения гормонального статуса женщины, так как гормоны влияют на психические процессы, функциональное состояние мозга, изменяют межполушарные взаимоотношения. Однако не следует забывать об отношении многих женщин к прекращению менструаций. Некоторые воспринимают это как катастрофу, наступление старости, считают, что они становятся менее привлекательными для партнера. Инволюционные атрофические изменения в половых органах в климактерическом периоде не играют главенствующей роли в возникновении половых нарушений, более важным является психологическое состояние женщины (А.М.Свядощ, 1982). Неправильное отношение к естественному возрастному периоду часто приводит к депрессии. Именно депрессивное состояние может обусловливать патологическое течение климакса. Основной задачей врача в этот период является психотерапевтическая коррекция, цель которой — нормализовать самовосприятие женщины, снизить уровень стресса. Для лечения патологически протекающего климакса используют гормональную терапию в сочетании с антидепрессантами (S.Takagi и Y.Yanagisawa, 1996), именно такая комплексная терапия помогает наиболее эффективно ликвидировать депрессивные, вегетативные, алгические и другие проявления в климактерическом периоде.

Нарушение сна

У 83 — 99% больных, страдающих депрессией, наблюдаются нарушения сна. У одних пациентов они являются ведущей жалобой, у других отмечаются в ряду других клинических симптомов, характерных для депрессии. Так или иначе, они являются одним из критериев диагностики депрессии. Взаимосвязь нарушений сна и депрессии является чрезвычайно тесной: наличие упорных нарушений сна всегда служит основанием для исключения скрытой, ларвированной депрессии, проявляющейся под маской указанных нарушений.

Клинические проявления нарушений сна при депрессии имеют ряд характерных черт. Отмечаются, как правило, постсомнические расстройства. Эти больные говорят о том, что они засыпают более-менее удовлетворительно, но рано пробуждаются. Утром уже не могут больше заснуть. Утренние часы — это тяжелые часы для больных депрессией, именно в это время обостряется симптоматика, а к вечеру состояние больных улучшается. Однако это не является абсолютным правилом, так как имеются различные формы проявлений депрессии. Больные, жалующиеся на ранние утренние пробуждения с невозможностью снова заснуть, страдают чаще тоскливой депрессией. У пациентов с тревожной или ажитированной депрессией нередко нарушено засыпание и отмечается даже противоположное явление — компенсаторное удлинение утреннего сна.

Проведено большое число электрофизиологических исследований ночного сна при депрессии. Уже в первых работах было показано, что субъективная оценка сна пациентами часто бывает очень неточной. Например, больной утверждает, что всю ночь провел без сна, и мысли, которые приходили ему в голову ночью, рождались в состоянии бодрствования, а при полиграфической записи в это время объективно регистрировался сон. Поэтому для объективной оценки ночного сна следует прибегать к специальным исследованиям, а не полагаться на рассказ пациента.

Изменения структуры ночного сна при депрессии многообразны и носят как неспецифический, так и относительно специфический характер, т.е. наблюдаются чаще, чем при других формах нарушений сна. Для многих нарушений сна, возникающих по разным причинам, характерно сокращение длительности сна, большее время бодрствования в те часы, когда человек обычно спит, возрастание двигательной активности во время сна, увеличение латентных периодов наступления различных фаз сна, увеличение представленности поверхностных и сокращение глубоких стадий сна. К относительно специфичным для депрессии следует отнести сокращение самой глубокой стадии медленного сна: четвертой стадии, а также более раннее наступление фазы быстрого сна.

У больных с депрессией обнаружен очень интересный феномен так называемого альфа-дельта-сна. Он может занимать до 20% общей длительности сна и проявляется сочетанием дельта-волн, т.е. медленных волн, характерных для глубоких стадий сна с альфа- волнами, которые по частоте на одно-два колебания реже, чем в состоянии бодрствования. При этом сон оказывался достаточно глубоким. Наличие альфа-дельта-сна может свидетельствовать о связи глубокого сна с депрессиями. Этот вопрос особенно интересен в связи с развивающимися представлениями о роли серотонинового фактора в инициации фазы медленного сна, а также о роли нарушений обмена серотонина в патогенезе депрессии. Можно предположить, что в основе как нарушений сна, так и депрессии лежат одни и те же биохимические механизмы.

В 1996 г. Шуте было отмечено, что лишение сна (депривация) уменьшает проявления депрессии и особенно эффективно при тоскливой депрессии, а затем Р.Г. Айрапетовым были проведены специальные исследования. Однако лишение сна занимает в терапии депрессивных состояний особое место, что подтверждает теснейшую связь механизмов, участвующих в организации сна и патогенезе депрессии.

Очевидным является тот факт, что депрессия проявляется прежде всего инсомническими расстройствами. Однако при депрессии возможно наблюдать и некоторые формы гиперсомнии. Прежде всего это синдром идиопатической гиперсомнии, который проявляется глубоким сном, утренней трудной пробуждаемостью («сонное опьянение»), дневной сонливостью. Другим проявлением гиперсомнии является периодическая спячка, которая наблюдается у молодых людей, у которых на 7 — 9 дней наступает период непреодолимой сонливости, когда они встают, едят, отправляют свои физиологические нужды, но проводят во сне большую часть дня. Затем это состояние полностью исчезает на какое-то время. Подобные эпизоды спячки являются эквивалентами депрессивного состояния и успешно лечатся профилактическим назначением курсов антидепрессантов.

Снотворные препараты не могут решить проблему нарушений сна больных депрессией и являются лишь симптоматическими средствами. Назначать их следует сроком не более чем на 2 — 3 нед, т.е. на время, необходимое для уточнения депрессивной природы инсомнических или гиперсомнических расстройств. Методом выбора является курсовое лечение антидепрессантами.

Нервная анорексия: причины, симптомы, лечение, осложнения анорексии

Анорексия видео

Термин «анорексия» буквально означает отсутствие аппетита. Анорексия может быть связана с заболеваниями или лекарствами, которые вызывают потерю аппетита. Нервная анорексия включает в себя психологическое отвращение к пище, что приводит к состоянию голода и истощения, происходит потеря веса, по крайней мере, на 15% до 60% от нормальной массы.

Нервная анорексия является психическим расстройством, характеризующимся ненормальным поведением питания, тяжелой самоиндуцированной потерей веса, и сопутствующими психиатрическими заболеваниями. Люди, страдающие анорексией, имеют панический страх набрать вес, что побуждает их поддерживать вес намного меньше, чем является нормой для их роста, возраста и состояния здоровья. Они будут делать все, чтобы избежать набора веса, в том числе голодание. Такие люди имеют искаженное виденье своего тела — они думают, что они толстые, даже если они уже очень худые, и будут стараться поддерживать в их представлении правильный вес и отрицать серьезные последствия, которые несет для здоровья их малый вес.

Анорексия — это, прежде всего, эмоциональное расстройство, которое фокусируется на еде, но это на самом деле попытка справиться с личностными проблемами взяв под строгий контроль питание и вес. Люди, страдающие этим расстройством, часто чувствуют, что их самооценка связана с худобой их тела.

Нервная анорексия является наиболее распространенным явлением среди молодых женщин в промышленно развитых странах, где культура, общество и СМИ культивируют образ идеальной женщины, как худой женщины. Подпитываемая популярными журналами и ТВ-передачами, анорексия затрагивает все большее число людей, особенно спортсменов и публичных людей.

Сегодня это расстройство все чаще всего поражает подростков, у 3-х из 100 современных подростка отмечаются нервные расстройства, связанные с его весом. Хотя анорексия редко появляется до полового созревания, однако, связанные с ней психические состояния, такие как депрессия и обсессивно-компульсивное поведение, как правило, более серьезно. Анорексии часто предшествует травматические события, как правило, сопровождающиеся другими эмоциональными проблемами.

Анорексия является угрожающим жизни состоянием, которое может привести к смерти от голода, сердечной недостаточности, электролитному дисбалансу, или самоубийству. Для некоторых людей, данное расстройство является хроническим заболеванием, которое длится всю жизнь. Но лечение может помочь людям, страдающим анорексией, формировать здоровый образ жизни и избежать осложнений анорексии.

Булимия

Есть два типа анорексии. Больные первым типом всегда пытаются сбросить вес, строго ограничивая себя в еде. Другие могут чрезмерно есть, а потом вызывать рвоту после еды или принимать слабительные и мочегонные средства. Состояние, характеризующееся такими действиями, называется булимией. В случае булимии вес пациентов так же может очень быстро снизиться до опасно низкого.

Нервная булимия встречается чаще, чем анорексия, и обычно начинается в раннем подростковом возрасте. Для ее характерны циклы переедания и очищения, и обычно происходящие по следующей схеме:

Булимия часто развивается, когда молодых женщин пытаются похудеть посредством ограничительных диет, терпят неудачу, и начинают страдать перееданием. Неумеренное потребление пищи включает в себя много больше еды, чем обычное количества пищи в течение 2-часового периода.

Переедание пациенты компенсируют, как правило, путем вызова рвоты, используя клизмы, или принимая слабительные средства, таблетки для похудения, или препараты для выведения жидкости из организма, после чего возвращаются к тяжелой диете и чрезмерным физическим нагрузкам, или к обоим сразу. Затем цикл повторяется. В некоторых случаях состояние прогрессирует до анорексии.

Признаки и симптомы анорексии

Основным признаком нервной анорексии является критическая потеря веса.

Физические признаки анорексии:

— Чрезмерная потеря веса
— Скудные менструации или их отсутствие
— Истончение волос
— Сухая кожа
— Хрупкие ногти
— Холодные или отекшие руки и ноги
— Расстройство желудка
— Рост тонких пушистых волос по всему телу
— Низкое кровяное давление
— Постоянная усталость
— Нарушение сердечных ритмов
— Остеопороз
— Постоянный озноб и плохое кровообращение
— Обмороки и головокружение

Психологические и поведенческие признаки анорексии

— Искаженное восприятие себя, больные настаивают, что они имеют избыточный вес, даже когда они очень худые;
— Всегда озабочены едой, мысли сосредоточены на еде;
— Отказ от еды
— Нарушение памяти, рассеянность, несобранность
— Отказ признать серьезность болезни
— Депрессия
— Пропуск приема пищи или оправдания, что бы не есть
— Употребление в пищу только несколько продуктов
— Отказ от еды в общественных местах
— Планирование и подготовка сложных блюд для других, но сами не едят
— Постоянно озабочены своим весом
— Разрезают еду на мелкие кусочки, катают по тарелке, но не едят
— Изнуряющие физические тренировки

Симптомы, характерные для булимии

— Регулярные походы в туалет сразу после принятия пищи
— Поедание большого количества пищи или покупка продуктов в больших количествах, которые исчезают сразу
— Разрыв кровеносных сосудов в глазах
— Сухая, потресканая кожа в углах рта
— Сухость во рту
— Больные десны и эрозия эмали от желудочной кислоты, выделяемой при производимой рвоте
— Сыпь и прыщи

Причины анорексии

Существует не одна причина для расстройства пищевого поведения. Несмотря на озабоченность по поводу веса и формы тела, играющих важную роль во всех расстройствах пищевого поведения, действительная причина этих расстройств включает многие факторы: генетические и нейробиологические, культурные и социальные, поведенческие и психологические.

Генетические факторы. Анорексия в восемь раз чаще встречается у людей, которые имеют родственников с этой болезнью. Исследования близнецов показывают, что они имеют тенденцию делиться конкретными расстройствами пищевого поведения (анорексия, булимия, ожирение). Исследователи определили конкретные хромосомы, которые могут быть связаны с булимией и анорексией.

Биологические факторы. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система организма может играть важную роль при расстройствах пищевого поведения. Эта сложная система берет свое начало в следующих отделах мозга:

— Гипоталамус. Гипоталамус является небольшой структурой, которая играет важную роль в контроле поведения, такого как: прием пищи, сексуальное поведение, сон, а также регулирует температуру тела, чувство голода и жажды, участвует в секреции гормонов.
— Гипофиз. Гипофиз участвует в управлении щитовидной железы и надпочечников, ростом и половым созреванием.
— Миндалины. Этот небольшие миндалевидные структуры связаны с регулированием и контролем эмоциональной деятельности, включая тревогу, депрессию, агрессию, и привязанность.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система участвует в выработке определенных нейромедиаторов (химических посредников в головном мозге), которые регулируют напряжение, настроение и аппетит. Нарушения в выработке трех из них — серотонина, норадреналина и дофамина, может играть особенно важную роль в расстройствах пищевого поведения. Серотонин участвует в благополучии, тревоге, и аппетите (среди прочих признаков), снижение уровня серотонина в мозге является одним из факторов формирования депрессивных состояний и тяжелых форм мигрени. Норадреналин является гормоном стресса. Допамин служит важной частью «системы поощрения» мозга, поскольку вызывает чувство удовольствия (или удовлетворения), чем влияет на процессы мотивации и обучения. Дисбаланс серотонина и дофамина может частично объяснить, почему люди с анорексией не испытывают чувство удовольствия от еды и других типичных удобствами.

Психологические факторы:

— Тяжелая травма или эмоциональный стресс (например, смерть любимого человека или сексуальное насилие) в период полового созревания.
— Культурная среда.
— Тенденция к совершенству, опасения насмешек или унижения, желание быть всегда «хорошим». Убеждение, что, будучи совершенным внешне, является необходимым условием, чтобы быть любимым.

— Семейные истории анорексии. Примерно пятая часть людей с анорексией имеют родственников с расстройством пищевого поведения.
— Обсессивно-компульсивное расстройство — тревожное расстройство, сопровождаемое навязчивыми идеями, периодическими или стойкими психическими образами, мыслями, которые могут привести к компульсивному поведению, которое проявляется в виде повторяющихся, жестких, и самостоятельно предписанных процедур, предназначенных для предотвращения проявления одержимости. Женщины могут стать одержимым упражнениями, диетами и продуктами питания.
— Фобии. Фобии часто предшествуют началу расстройства пищевого поведения. Социальные фобии, когда человек боится быть униженным в общественных местах, часто встречаются в обоих типах расстройств пищевого поведения.
— Паническое расстройство. Для него характерны периодические приступы тревоги или страха (панические атаки).
— Посттравматическое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, которое возникает в ответ на угрожающие жизни обстоятельства.
— Депрессии. Депрессия часто виновна в анорексии и булимии.
— Нарциссическое расстройство личности: неспособность успокоить себя, неспособность сопереживать другим, потребность в восхищении, повышенная чувствительность к критике или поражению.
— Избыточный вес. Экстремальные расстройства пищевого поведения, включая использование таблеток для похудения, слабительные, мочегонные средства, и рвота, встречаются чаще у пациентов с избыточным весом, чем у обычных подростков с нормальным весом.

Факторы риска анорексии

— Возраст и пол — анорексия наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых женщин.
— Повышенная забота о собственном весе, увлеченность диетами.
— Увеличение веса.
— Непреднамеренная потеря веса
— Половая зрелость
— Жизнь в промышленно развитых странах
— Депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства или другие тревожные состояния. Обсессивно-компульсивные расстройства, связанные с расстройством пищевого поведения часто сопровождаются навязчивым ритуалом вокруг еды, например, разрезание пищи на мелкие кусочки.
— Участие в спортивных и профессиональных соревнованиях, где демонстрируется красивое тело танцы, гимнастика, бег, фигурное катание, скачки, моделирование, борьба.
— Постоянные стрессы
— Пессимизм, склонность к тревоге, неумение противостоять трудным жизненным ситуациям.
— История сексуального насилия или других травматических событий
— Перемены в жизни, такие как переход в новую школу, на новую работу
— Низкая самооценка.

Диагностика анорексии

Люди с анорексией часто считают, что они контролируют свою болезнь и нуждаются в помощи. Но если вы или вам близкий человек испытывает признаки анорексии, важно вовремя обратиться за помощью. Если вы являетесь родителем, который подозревает у ребенка анорексию, отведите ребенка к врачу немедленно. Возможно, вам придется провести несколько лабораторных тестов и пройти психологическую оценку.

Обычно, для первичной постановки диагноза врач задает несколько простых вопросов, разработанных в Великобритании. Ответ «да», по крайней мере, на 2 из следующих вопросов является сильным индикатором расстройства пищевого поведения:

— «Считаете ли вы себя полным (полной)?»
— «Держите ли вы под контролем сколько и что вы едите?»
— «Вы потеряли более 5 кг последнее время?»
— «Верите ли вы, что вы толстый (толстая), когда другие говорят, что вы худой (худая)?»
— «Мысли о еде доминируют в вашей жизни?»

Лабораторные тесты могут включать:

— Анализы крови на признаки анемии, электролиты
— Тесты на функцию печени и почек
— Электрокардиограмма позволяет обнаружить неправильные сердечные ритмы
— Тест на остеопороз позволяет определить плотность костной ткани
— Тесты на функции щитовидной железы
— Анализ мочи
— Измерение индекса массы тела. Нормальный ИМТ для женщин старше 20 лет составляет 19 — 25. ИМТ ниже 17,5 считается порогом риска возникновения проблем со здоровьем, связанных с анорексией. (Тем не менее, молодые подростки могут иметь более низкий ИМТ не обязательно связанный с анорексией).

Если диагноз анорексии будет подтвержден, вам, скорее всего, придется работать с командой врачей, включая психолога или психиатра, диетолога и терапевта.

Лечение анорексии

Основными направлениями лечения нервной анорексии являются:
— Повышение социальной активности
— Уменьшение физической активности
— Использование графиков еды

Основная цель лечения — восстановление нормального веса тела и пищевых привычек, прибавка в весе на 0,4 – 1 кг в неделю. Немаловажно лечение физических осложнений и любых осложнений, связанных с психическими расстройствами, предотвращение рецидива.

Наиболее успешным лечением анорексии является сочетание психотерапии, семейной терапии, и терапевтического лечения. Важно, чтобы и сам страдающий анорексией принимал активное участие в лечении. Как правило, больные не считают, что они нуждаются в лечении. Так же следует понимать, что лечение анорексии является долгосрочной задачей, которая может длиться всю жизнь. Больные остаются уязвимыми для рецидивов при прохождении через стрессовые периоды их жизни.

Когнитивная поведенческая терапия, наряду с антидепрессантами, может быть эффективным средством для лечения расстройств пищевого поведения. Дополнительные и альтернативные методы лечения могут помочь восполнить дефицит питательных веществ.

Госпитализация может быть необходима в следующих случаях:

— Продолжающаяся потеря веса, несмотря на амбулаторное лечение
— Индекс массы тела (ИМТ) на 30% ниже нормы.
— Нерегулярный сердечный ритм
— Тяжелая депрессия
— Суицидальные наклонности
— Низкий уровень калия
— Низкое кровяное давление

Даже после некоторого увеличения веса, многие больные остается достаточно худыми и риск рецидива очень высок.
Стоит учитывать и некоторые социальные факторы могут затруднить процесс восстановления:

— Друзья или семья, которые восхищаются стройностью и худобой больного
— Инструкторы или спортивные тренеры, которые пропагандируют худобу и стройность
— Отказ в помощи со стороны родителей или других членов семьи
— Убеждение больного, что крайняя худоба является не только нормальной, но и привлекательной, и что отказ от еды является единственным способом, чтобы не иметь избыточный вес.

Поэтому привлечение друзей и членов семьи во время лечения может быть полезным.

Изменение образа жизни

Лечение нервной анорексии включает в себя основные изменения образа жизни:

— Практика регулярного еде и здорового питания
— Разработка лечения и планирование меню
— Участие в группе поддержки, сто бы помочь себе справиться со стрессом и эмоциональными проблемами
— Избавление от привычки постоянно взвешиваться
— Сокращение навязчивых и изнуряющих упражнений, если это было частью этого заболевания. Как только больной прибавил в весе, врач может порекомендовать программы упражнений для улучшения общего состояния здоровья.

Восстановление нормального веса и питания

Пищевое вмешательство является важным и необходимым. Увеличение веса связано с уменьшением количества симптомов анорексии и с улучшением как физических, так и психических функций. Восстановление нормального питания может помочь уменьшить потери плотности костной ткани. Повышение калорийности питания и физические упражнения могут нормализовать гормональные функции. Восстановление веса также имеет важное значение, только тогда пациент может в полной мере извлечь пользу из дополнительного психотерапевтического лечения. Пациенты обычно начинают с небольшого числа калорий 1000 — 1600 калорий в день, затем рацион постепенно увеличивается до 2000 — 3500 калорий в день. Первоначально пациенты могут испытывать усиление тревожности и депрессивных симптомов, а также задержку жидкости, в ответ на увеличение веса. Эти симптомы уменьшаются со временем, когда вес сохраняется.

Парентеральное питание. Такой тип питания при лечении анорексии обычно не используются, так как он может препятствовать возвращению к нормальному питанию еще и потому, что многие пациенты интерпретируют его использование в качестве наказания и как принудительное кормление. Тем не менее, для пациентов, которые имеют значительный риск, или те, кто отказываются от еды, зондовое кормление может помочь в начальном увеличении веса и улучшении общего состояния пациента.

Внутривенное питание. Внутривенное питание может быть необходимо в опасных для жизни ситуациях. Оно предполагает введение иглы в вену и вливание жидкости, содержащей питательные вещества, непосредственно в кровоток. Показаниями к внутривенному питанию являются: мышечная слабость, кровотечение изо рта, нарушение сердечного ритма, судороги и кома.

Лекарственные препараты

Антидепрессанты. Нет никаких специальных лекарств для лечения анорексии. Тем не менее, антидепрессанты часто назначаются для лечения депрессии, которая может сопровождать течение заболевания. Также могут быть назначены препараты, чтобы справиться с обсессивно-компульсивными расстройствами или беспокойством. Однако антидепрессанты не могут работать в одиночку и должны использоваться в сочетании с комплексным подходом, который включает меры в области питания и психотерапии.

Последние исследования показывают, что использование антидепрессантов могут вызывать у детей и подростков суицидальные мысли. Подростки, которые принимают эти препараты, должны быть очень тщательно проверены на предмет потенциального суицидального поведения.

Витамины и минералы. Больные анорексией часто не получают необходимые питательные вещества, необходимые их организму, поэтому могут быть назначены препараты калия, железа, или другие добавки, чтобы компенсировать дефицит.

Антигистамины. Иногда может быть предписан ципрогептадин, который помогает стимулировать аппетит.

Питание и пищевые добавки

Страдающие булимией, скорее всего, имеют нехватку витаминов и минеральных веществ, которые могут негативно повлиять на их здоровье. Дефицит витаминов может способствовать когнитивным трудностям, таким как недальновидность или потеря памяти. Получение достаточного количества витаминов и минералов в рационе или через пищевые добавки может исправить проблемы.

Всегда сообщайте своему врачу о травах или добавках, которые вы используете или планируете использовать, так как некоторые добавки могут мешать традиционными методами лечения.

Эти несколько советов могут помочь улучшить общее состояние здоровья:

— Избегайте кофеина, алкоголя и табака.
— Пейте 6 — 8 стаканов фильтрованной воды в день.
— Используйте качественные источники белка – такие как мясо и яйца, молочная сыворотка, растительные и протеиновые коктейли — как часть сбалансированной программы, направленной на наращивание мышечной массы и предотвращения истощения.
— Избегайте рафинированных сахаров, таких как конфеты и прохладительные напитки.

В качестве решения недостаточности витаминов и минералов в питании, целесообразно обратить внимание на следующие добавки:

— Ежедневный прием поливитаминов, содержащих витамины-антиоксиданты А, С, Е, витамины и микроэлементы, такие как магний, кальций, цинк, фосфор, медь и селен.
— Омега-3 жирные кислоты, такие как рыбий жир, 1 — 2 капсулы или 1 столовая ложка масла, 2 — 3 раза в день, которые уменьшают воспаление и повышают иммунитет. Рыба, такая как лосось или палтус, являются хорошими источниками омега-3, поэтому рекомендуется есть 2 порции рыбы в неделю.
— Коэнзим Q10, 100 — 200 мг на ночь, для антиоксидантной, иммунной и мышечной поддержки.
— 5-гидрокситриптофан (5-HTP), 50 мг 2 — 3 раза в день, для стабилизации настроения. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать 5-HTP. Не принимайте 5-HTP, если вы принимаете антидепрессанты.
-Креатин 5 — 7 г в день при мышечной слабости и истощении.
— Пробиотические добавки, содержащие лактобактерии ацидофилин. 5 — 10 млрд. КОЕ (колониеобразующих единиц) в день необходимы для поддержания желудочно-кишечного тракта и иммунного здоровья.

Лечение анорексии травами

Травы, как правило, безопасный способ укрепить и повысить общий тонус организма. Вы можете использовать травы в виде сухих экстрактов (капсулы, порошки, чаи), или настойки (спиртовые экстракты).

— Ашваганда, для общей пользы и для борьбы со стрессом. Может вызвать сонливость, и поэтому следует проявлять осторожность при сочетании с седативными препаратами.
— Пажитник помогает стимулировать аппетит. Пажитник может быть не безопасным для детей, может снизить уровень сахара в крови и, следовательно, может взаимодействовать препаратами для борьбы с сахарным диабетом, так же может взаимодействовать с лекарствами, которые вызывают медленное свертывание крови (антикоагулянты).
— Молочный чертополох или расторопша пятнистая для здоровья печени.
— Кошачья мята. Принимать как чай 2 — 3 раза в день, чтобы успокоить нервы и пищеварительную систему. Женщинам с обильными менструальными кровотечениями следует избегать применения кошачьей мяты. Кошачья мята может взаимодействовать с литием и некоторыми седативными препаратами.

Гомеопатия в лечении анорексии

В научной литературе нет данных, свидетельствующих об успешном использовании гомеопатии для лечения анорексии. Тем не менее, гомеопатию можно рассматривать в каждом индивидуальном случае и можно рекомендовать гомеопатическое лечение для решения как ваше основного заболевания, так и любых текущих симптомов.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивная поведенческая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения анорексии. С помощью когнитивно-поведенческой терапии человек учится заменять отрицательные и искаженные мысли и убеждения на положительные, реальные. Больному также предлагается признать свои страхи и разрабатывать новые, более здоровые способы решения проблем.

В течение 4 — 6 месяцев пациент строит свое меню 3 раза в день, в том числе включая продукты, которые он ранее избегал.
В течение этого периода пациент ежедневно отслеживает и регистрирует рацион наряду с любыми привычными нездоровыми реакциями и негативными мыслями по отношению к еде, когда они возникают.
Пациент также записывает любые рецидивы (рвота, прием слабительного, упражнения) объективно и без самокритики и суждения.

Затем эти записи обсуждаются с когнитивным терапевтом на очередных приемах. В конце концов, пациент в состоянии принять ложные представления о видении своего тела, и осознать, что это лежит в основе проблем с питанием и здоровьем.
После того как эти привычки признаны вредными самим пациентом, выбор продуктов, расширяется, и пациент начинает сам оспаривать собственные укоренившиеся и автоматические идей и реакции. Затем пациент заменяет их множеством реалистичных убеждений, наряду с действиями на основе разумного самостоятельного ожидания.

Семейная терапия

В дополнение к индивидуальной терапии для больных анорексией рекомендована и семейная терапия, которая включает участие родителей, братьев и сестер, друзей и ближайшего окружения. Родители и другие члены семьи часто испытывают сильное чувство вины и беспокойства. Семейная терапия направлена, в частности, на оказание помощи родителям или партнерам понять серьезность этого заболевания и найти способы помочь и поддержать больного на пути к выздоровлению.

Метод Модсли

Для подростков и молодых пациентов на ранней стадии анорексии, метод Модсли может быть эффективным. Метод Модсли является одним из видов семейной терапии, которая рассматривает семью больного в качестве главного звена в питании восстановления пациента. Родители берут на себя ответственность за планирование и контроль всех блюд и закусок пациента.
По мере восстановления, больной постепенно берет на себя больше личной ответственности за решения, когда и сколько есть. Еженедельные встречи семьи и семейное консультирование, также являются частью этого терапевтического подхода.

Гипноз

Гипноз может быть полезным как часть комплексной программы лечения нервной анорексии. Он может помочь человеку укрепить уверенность в себе и развить способность справляться со стрессом и депрессией. Гипноз также может способствовать возврату к здоровому питанию, правильному восприятию образа своего тела, и большему самоуважению.

Беременность и анорексия

После увеличение веса, уровень эстрогена, как правило, восстанавливаются и менструации возвращаются. Однако при тяжелой анорексии у некоторых пациентов, даже после лечения, нормальные регулярные менструации никогда не возвращается.

Анорексия несет потенциальные проблемы для женщин, которые беременны или хотят забеременеть:

— Сложность забеременеть
— Повышенный риск низкого веса при рождении и вероятность врожденных дефектов у младенцев
— Недоедание (в частности, недостаток кальция), во время роста плода
— Повышенный риск осложнений
— Повышенный риск рецидива, вызванный стрессом, связанным с состоянием беременности или отцовства

Осложнения анорексии

Осложнения, связанные с анорексией включают в себя:

— Нарушение сердечного ритма и сердечные приступы
— Анемия, часто связанная с нехваткой витамина B12
— Низкий уровень калия, кальция, магния и фосфатов
— Повышенный холестерин
— Гормональные изменения, и как следствие отсутствие менструации, бесплодие, потеря костной массы и замедление роста
— Остеопороз
— Отеки и онемение в руках и ногах
— Уменьшение белых кровяных клеток, что приводит к повышенному риску инфекции
— Сильное обезвоживание
— Острое недоедание
— Проблемы в работе щитовидной железы
— Кариес
— Дезорганизованность мышления
— Смерть (самоубийство отмечено в 50% смертельных случаях, связанных с анорексией).

Принудительная рвота может вызвать:

— Проблемы с глотанием
— Разрыв пищевода
— Ослабление ректальной стены
— Выпадение прямой кишки является редким, но серьезным заболеванием, которое требует хирургического вмешательства.

Прогноз анорексии

Перспективы выздоровления для больных анорексией весьма размытые, восстановлением часто занимает от 4 — 7 лет. Существует также высокая вероятность рецидива даже после выздоровления. Долгосрочные исследования показывают, что 50 — 70% людей оправляются от нервной анорексии. Тем не менее, 25% полностью так и не восстанавливаются. Многие, даже после того как они считаются «вылеченными», продолжают демонстрировать черты анорексии, такие, как поддержание худобы и стремление к совершенству.

Анорексия связана с высокой смертностью от естественных и неестественных причин (суицид).

Профилактика анорексии

Наиболее эффективным способом предотвращения анорексии является развитие здоровых привычек питания и правильное восприятие своего тела с самого раннего возраста. Важно не прививать культурные ценности, которые пропагандируют совершенные формы тела и излишнюю худобу. Убедитесь, что вы и ваши дети осведомлены об угрозах, которые несет анорексия.

Для тех, кто уже излечился от анорексии, основной целью является избежать рецидива.
Семья и друзья должны быть призваны не зацикливаться на продуктах питания, весе и совершенствовании своего тела. Не обсуждайте это во время еды. Вместо этого, посвятите время приема пищи социальному взаимодействию и релаксации.

Следите за признаками рецидива. Тщательный и регулярный мониторинг веса и других физических признаков лечащим врачом может обнаружить проблемы на ранней стадии.

Когнитивная поведенческая терапия или другие формы психотерапии могут помочь человеку развивать навыки выживания и изменить нездоровые мысли.

Семейная терапия может помочь в решении любых проблем в семье, которые могут способствовать развитию анорексии у человека.